【事故經過】

　　某化工廠建筑面積1000平方米，職工25人，產品有無色促進劑、洗衣粉、過氧化甲乙酮、過氧化苯甲酸叔丁酯。

　　企業建有一個南北向4開間單層磚混結構的生產廠房和其他輔助用房。生產廠房內設3個車間：東面一間是過氧化甲乙酮車間、西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間、中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統開間，只有南面一扇雙開門，西面靠南墻有一過道與其他車間相通，合成、過濾、配制、包裝等均在這一開間內，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮（MEKP）和過氧化苯甲酸叔丁酯（TBPB)車間的廠房及工藝設備系自行改造、安裝，均未經具有化工專業資質的單位設計和施工安裝。

　　某日上午7時30分，過氧化甲乙酮車間1號釜開始生產第1批號產品。8時30分，2號釜開始生產第2批號產品。當天上午回收來的10桶(250 kg)不合格過氧化甲乙酮（退貨產品）臨時堆放在鄰間的洗衣粉車間內。約12時，2號釜開始生產第5批號產品。此時，在配制作業點上有21桶（525 kg）半成品，在合成釜西側地面手推車上有275 kg成品。12時25分左右，運料工袁某看到2號釜加料口冒出大量桔黃色煙霧并沖出料液，瞬間燃燒爆炸，大約15 min后，洗衣粉車間發生更猛烈的爆炸，除西面過氧化苯甲酸叔丁酯車間外，整個廠房坍塌，造成過氧化甲乙酮車間當班的4名作業人員死亡。

　　【直接原因】

　　①操作不當使合成釜內物料劇烈反應導致沖料，在釜外發生可燃性氣液夾帶物產生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。

　　②車間結構不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導致車間內存有的約800 kg過氧化甲乙酮成品和半成品發生持續燃燒。

　　③臨時堆放在鄰間的10桶不合格過氧化甲乙酮遇爆炸和持續燃燒，產生分解，發生更猛烈的爆炸。

　　【間接原因】

　　①車間廠房及工藝設備均未經具有化工專業資質的單位設計和施工安裝，不具備危險化學品生產的基本條件。

　　②企業沒有相應的安全生產管理制度和操作規程，沒有事故應急救援預案。大部分作業人員沒有經過危險化學品安全培訓教育，對突發事故應急處理能力差。

　　③政府有關基層組織和職能部門監管不力，對轄區內危險化學品生產企業存在的問題和嚴重事故隱患沒有給予有力的監督和及時查處。

　　【防范事故措施】

　　1、企業要定期對全體員工進行安全宣傳教育，樹立安全意識；

　　2、企業應制定施工作業現場的環境、安全操作規程，要求所有員工參加崗前培訓，考核合格后方可上崗；在操作過程中要嚴格遵守安全技術規程，杜絕違章作業。

　　3、車間廠房設計應由有專業資質的單位設計、施工、安裝；

　　4、產品堆放等應嚴格按照有關規程進行操作。