1988年4月28日，洛陽熱電廠因錯把氧氣當成氮氣使用，在進行給220KV高壓斷路器蓄氣筒充氣時，斷路器突然爆炸，造成三人死亡、三人重傷、二人輕傷及工作間部分損壞的重大傷亡事故。

　　一、事故經過

　　4月28日上午9時，洛陽熱電廠電氣分場配電班副班長張×，帶領本班工人韓×、孫×、郭×準備給新領的220KV空氣斷路器，充氮蓄氣筒充氮氣。9時30分接通充氣管，開始充氣。先啟動壓縮機加壓，10時10分，充氣裝置的加壓器突然爆炸，蓄壓筒封頭被炸開，壓縮機內油著火。爆炸氣浪將670㎡的工作間全部門窗打碎。爆炸粉快最遠飛出室外40m。張、韓、孫三人當場被炸死，爆炸波及在附近從事其他工作的人員，造成三人重傷、二人輕傷。

　　二、事故原因

　　（1）事故后，對爆炸現場，加壓器殘片，蓄氣筒內壁檢查分析，加壓器爆炸前有介質溫度驟然升高的跡象。它使加壓器內壓力突然升高，而導致了加壓器爆炸。又從現場著火的強烈程度看，加壓器內充的不是氮氣。經對原氣瓶殘氣化驗看，氣瓶內裝的是氧氣。

　　由于加壓器是靠油泵驅動，在充氣中抽蒸氣進入加壓器與氧氣混合，在高壓下導致爆燃。這是這次事故的直接原因。

　　（2）對供氣單位、廠物資科的調查結果如下：

　　年初，物資科氣庫放氮氣瓶不夠用，倉庫保管員任XX詢問當過保管員的楊XX和倉庫主任王XX，王先說可否用氧氣瓶代替，楊說可以，過去也改過。王說要改也得經供氣的洛陽拖拉機廠同意，由他們打壓，并給氣瓶改色。但王說完后沒落實由誰負責去完成此項工作就不管了。

　　1月8日，保管員任XX自作主張，安排兩名民工將兩個氧氣瓶送到拖拉機廠供氣站，并交待民工和供氣站聯系改裝成氮氣，并給氣瓶改色。民工和供氣站人員聯系后，供氣站表示同意，并收下氣瓶。但這些只是口頭聯系，供氣站沒做記載。第二天保管員任XX又安排另外兩名民工去取氣瓶、交款。民工取回氣瓶后，任發現氣瓶仍然是蘭色的，就問兩民工怎么回事，民工說不知道，任也沒多問，就將這兩個氣瓶放在氮氣庫中。

　　1月20日，拖拉機廠轉來收款單據上寫兩瓶氧氣。任XX及及倉庫主任王XX未做詢問都簽了字。其后任又自行讓民工將這兩個氣瓶涂成黑色。3月20日電氣配電班來領氮氣，任將這兩瓶所謂的氮氣付出。實際上由于拖拉機廠供氣站沒有文字記錄，就仍將電廠送的氧氣瓶充上氧氣送回電廠。

　　三、暴露出的問題

　　從事故調查看，該廠物資供應部門的物資管理存在漏洞，部分物資管理人員工作責任心不強，業務能力差，這是造成錯把氧氣當成氮氣付出的主要原因。

　　保管員任XX原來在食堂工作，對物資管理工作可以說沒有什么經驗，對自己的工作職權不慎了解，以致出現自作主張安排民工辦理更換氣瓶充氣種別，并在發生疑問的時候不將問題查清，而更錯誤的是私自將氣瓶改色。

　　倉庫主任王XX，雖對用氧氣瓶改氮氣瓶提出了要求，但不布置由誰負責去辦，之后也沒能檢查過問，顯然是一種不負責任的工作態度。反映出該廠物資科領導在對物資管理、人員管理、教育等工作上存在的漏洞。

　　四、防范措施

　　（1）做為企業領導應充分認識到，搞好物資供應是實現企業安全穩定生產的重要環節。應把生產物資的供應做為企業安全保障體系的一個主要部分加以確立。應建立從生產物資的采購、保管到發放全過程的質量保證體系。應明確物資部門各類人員的崗位責任制及工作標準。建立相應的監督考核機制。逐步實現物資管理的標準化，從而避免不合格物資流入生產各環節，造成錯發物資的事件發生。

　　（2）應注意物資部門人員的業務培訓，使其適應物資管理的需要。特別是新調入的人員必須經過與其工作相一致的安全培訓，崗位職責教育培訓，并經考試合格后方可上崗工作。對個別不思進取，工作責任心不強，業務能力低下的人員應調離。

　　（3）聯系采購物資應由采購人員擔任，嚴禁安排民工擔任物資的采購及物資供應的聯系工作。

　�。�4）各種易燃、易爆、有害氣體氣瓶的使用、保管，必須依照國家的有關專業規程規定進行，不得自行進行更換氣體的改裝，更不許自行修改氣瓶的顏色。