一、事故經過

　　2003年9月11日，化肥廠二合成裝置小修后進入開車階段，車間小夜班根據開工程序，接上班繼續通過合成氣壓縮機C-2給系統充壓，當壓力升至5.5Mpa后，需點合成塔開工加熱爐H-2給系統升溫。車間該工段技術員陳貴斌根據程序安排化驗人員爐膛取樣分析，20：20報出分析結果合格，21：25操作工李波到H-2現場進行點爐前的檢查確認，接著陳貴斌和程超、王勇先后也到H-2現場。約21時45分，陳貴斌安排落實完各項點爐準備工作后，將點爐火把伸入點火孔時，H-2爐膛發生閃爆，陳貴斌在撤離過程中，被震落的煙囪防雨帽擊中頭部，搶救無效死亡。經現場檢查確認，本次事故沒有造成H-2爐損壞（除防雨帽脫落外）及其它設備損壞，直接經濟損失9.6萬元。

　　二、事故原因分析

　　合成開工加熱爐H-2點火所用的燃料氣為天然氣，事故發生后，經現場檢查試驗，天然氣進入爐膛前的最后一道根部閥（該閥是原裝意大利進口球閥，閥的操作手柄和閥桿采用鑲嵌式連接。定位螺釘和限位器在使用過程中變形，存在過大的活動間隙。過度的關閉相當于再次打開）關到死點后仍有7-8%的開度，造成天然氣漏入爐膛。點火前爐膛內天然氣已達到爆炸濃度（天然氣爆炸濃度為容積5%-15%），當火把伸入爐膛時即發生閃爆，閃爆形成的沖擊力將爐子煙囪的防雨帽震落，擊中撤離中的陳貴斌頭部，造成其死亡。

　　事故直接原因

　　從上述分析，調查組得出結論：根部閥關到死點后仍有開度，致使天然氣漏入爐膛達到爆炸極限，在點火時發生閃爆是造成事故的直接原因。

　　事故間接原因

　　1）9月11日19：50通知化驗分析，20：20拿出分析結果報告，21：25操作工進行點火確認，21：45點火閃爆。從取樣化驗分析到點火，時間跨度約兩個小時，而規程上沒有對取樣分析到點火的時間間隔做出明確的要求。

　　2）由于作業人員在點燃火把時，火把燃燒不好，延長了點火時間，致使速斷閥打開后，因爐前閥泄漏，造成爐膛內形成爆炸性氣體，點火時閃爆。所以規程上存在漏洞、不完善是造成事故的間接原因。

　　3）此外，H-2爐是輔助備用設備，只有在開工時，為提升系統溫度才暫時投用。由于二化肥自2001年大修后連續運行至今，因此該設備已停用兩年時間。化肥廠在本次開工過程中沒有特別要求車間對其進行全面的檢查，作業人員也只對各閥的狀態進行了確認，但未能及時發現根部閥沒有關嚴的問題，從而為此次開工留下了隱患。因此對停用備用設備的管理不到位也是造成本次事故的間接原因。

　　三、預防措施

　　1、要對此次事故給與高度的重視，要將事故通報作為班組學習的重要內容組織員工進行學習討論，深刻吸取事故教訓，同時要進一步完善操作規程，對停用備用設備進行一次全面檢查，保證備用設備的完好，防止同類事故的發生。

　　2、要抓好事故預案的演練工作，提高員工在事故狀態下的應急處理能力。要加強對新員工、外來實習、學習人員等的培訓和教育，將實習或學習過程中存在的危險以及緊急情況下的應急措施作為培訓的重要內容，同時，要加強生產現場管理，嚴禁非生產人員在生產裝置（區域）活動。

　　3、對于風險評價工作要繼續深入，作業前必須進行認真的風險評價，防范措施要真正體現在作業程序中。

　　4、要進一步加強員工對崗位職責的學習和掌握，嚴格履行本崗位的職責，杜絕職責錯位的現象出現。

　　5、對國外引進的設備和技術需進一步理解、消化、吸收，領會設計意圖，完善操作規程，同時必須注意國外的設計必須達到國內的設計和操作要求。

　　6、對長期備用停用設備在重新投入使用前必須要進行全面檢查，確保其達到安全條件，同時要對員工進行相應的培訓，重新認識球閥在系統使用中的特點。

　　7、車間技術人員代替操作人員進行操作。技術人員職責錯位是烏石化公司今后管理上必須吸取的一個重要教訓。

　　8、作業時，現場還有兩名非本崗位學習的新職工。新職工對作業的風險不清楚，職工沒有避險的意識和經驗，如一旦發生事故，有可能造成事故的擴大。加強對新職工在崗位系統操作學習中的安全教育培訓，提高新職工的安全意識，防止事故擴大，是烏石化公司應該吸取的一個教訓。