1  事故經過

　　某廠聚丙烯反應釜檢修時發生爆炸事故，致1人死亡。

　　該廠聚丙烯反應釜工藝流程如圖1所示，反應釜進口有丙烯進料、輔料進料、氮氣、蒸汽等4個閥門；反應釜出口有聚丙烯出料、反應尾氣等2個閥門。反應釜攪拌機葉片位于釜中部位置，罐頂設置一人孔。

 

　　由于聚丙烯車間聚丙烯反應釜出現故障，要進入反應釜內進行焊接動火作業。車間領導安排人員對反應釜進行退料、吹掃、清洗、置換后，打開釜頂人孔通風，并對輔料進料、蒸汽、氮氣等進口閥門加裝盲板隔斷；對聚丙烯出料、反應尾氣等出口閥門加裝盲板隔斷。因為少了一塊盲板，未對丙烯進料閥門加裝盲板隔斷，僅關閉丙烯進料閥門。

　　當日下午，分析人員從反應釜頂部人孔采樣分析，反應釜內可燃氣體含量和氧氣含量均為合格。車間安全員按進入受限空間作業許可證和用火作業許可證辦理程序辦理作業許可證，作業執行人焊工李某和監護人到達現場。李某是一個有20多年焊接工齡的老師傅，動火作業經驗豐富。在進入反應釜之前，李某點燃一紙條，丟進反應釜內，未見燃燒、爆炸現象。于是，李某攜帶焊槍進入反應釜內開始用火作業。突然，“嘭”的一聲，反應釜內發生了爆炸，焊工李某當即被炸死在反應釜內。

　　2  事故原因分析

　�。�1）事故的起因是未對丙烯進料閥門加裝盲板隔斷。丙烯進料閥門關閉后，閥門內漏，丙烯氣體的密度比空氣大，泄漏的丙烯氣體沉積在反應釜底部。

　�。�集團公司的《進入受限空間作業安全管理規定》第九條 （四）在進入受限空間作業前，應切實做好工藝處理，將受限空間吹掃、蒸煮、置換合格，所有與其相連且可能存在可燃可爆、有毒有害物料的管線、閥門應加盲板隔離，不得以關閉閥門代替安裝盲板，盲板處應掛牌標識。）

　　（2）分析人員從反應釜頂部人孔采樣，采集的僅是反應釜頂部的氣體樣品。分析結果雖然合格，但不具有代表性，未能采集到沉積在反應釜底部的丙烯氣體�！　。�3）焊工李某點燃紙條做明火試驗時，燃著的紙條落在位于反應釜中部的攪拌機葉片上，未能落到反應釜底部，故未點燃丙烯混合氣體。

　�。�4）李某進入反應釜底部開始動火作業時，點燃了沉積于底部的丙烯和空氣的混合氣體，當即發生爆炸。

　　3  事故教訓

　　上述有些“離奇”的事故，完全符合多米諾骨牌事故因果原理。事故的起因是違反進入受限空間作業安全管理規定，未對丙烯進料閥門加裝盲板隔斷、未按規定進行正確的動火分析。安全措施的落實，即使做好了99%，但1%的疏忽大意，就可能導致前功盡棄；只有真正做到“萬無一失”，才能有效避免事故的發生。