裝置開工，生產(chǎn)工藝做了變更，減壓爐燃料系統(tǒng)增加了高壓瓦斯火嘴。工藝變動(dòng)后，車間缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，沒有認(rèn)真組織員工熟悉開工方案和流程，沒有針對(duì)變更內(nèi)容向操作員工進(jìn)行交底，沒有針對(duì)變更內(nèi)容組織員工培訓(xùn)，操作隨意提前，加之管理混亂，導(dǎo)致了操作人員沒有按工藝技術(shù)要求和步驟落實(shí)開工方案，隨意操作。
（四）操作規(guī)程制定不科學(xué)，可操作性不強(qiáng)。
原操作規(guī)程第3.3.1條中規(guī)定了加熱爐點(diǎn)火的相關(guān)要求，如“全面檢查爐管、吊掛、回彎頭、防爆門、火嘴、煙道擋板、壓力表、熱電偶、閥門、風(fēng)機(jī)、預(yù)熱器等良好，全部閥門關(guān)閉”等，但規(guī)定不詳細(xì)，部位不準(zhǔn)確，沒有順序概念，沒有確認(rèn)要求。只有熟悉流程的員工才能操作，不熟悉的就容易出現(xiàn)失誤或粗心大意出現(xiàn)漏項(xiàng)。操作步驟不細(xì)、責(zé)任不明確，缺乏程序性、量化的硬性規(guī)定，沒有明確取樣后多少時(shí)間必須點(diǎn)爐。導(dǎo)致規(guī)定動(dòng)作不明確、不細(xì)致、不到位，可操作性不強(qiáng)。
�。ㄎ澹﹩T工操作培訓(xùn)不到位。
沒有真正做到“干什么學(xué)什么、干什么會(huì)什么”，沒有做到應(yīng)知應(yīng)會(huì)百分之百掌握。車間所指派負(fù)責(zé)點(diǎn)爐的兩名司爐工在上崗考試中一名61分，另一名是63分，剛剛及格，反映出的培訓(xùn)考核不嚴(yán)格，致使在操作時(shí)不熟練、基本功不扎實(shí)。
（六）開工過程管理不到位。
邊開工邊進(jìn)行工程收尾，交叉作業(yè)。裝置開工點(diǎn)火操作規(guī)程明確規(guī)定，點(diǎn)火前應(yīng)及時(shí)清理疏散與點(diǎn)火操作無關(guān)人員遠(yuǎn)離現(xiàn)場。但9月12日點(diǎn)火時(shí)車間沒有按規(guī)定認(rèn)真巡查，沒有疏散無關(guān)人員，現(xiàn)場有存續(xù)公司工程系統(tǒng)的3名工人在減壓爐進(jìn)行維修換閥作業(yè)，3名外委施工人員在距減壓爐15米處進(jìn)行土建作業(yè)，致使減壓爐閃爆時(shí)，上述6人中1死5傷，造成事故擴(kuò)大。
五、整改措施
�。ㄒ唬┱J(rèn)真總結(jié)吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決執(zhí)行“四不放過”的事故處理原則。
在事故調(diào)查和嚴(yán)肅處理的基礎(chǔ)上，以嚴(yán)細(xì)認(rèn)真的態(tài)度，組織各生產(chǎn)單位結(jié)合實(shí)際開展安全生產(chǎn)大檢查，以“9•12”事故為鏡子進(jìn)行自查，并將九月份確定為“安全生產(chǎn)警示月”。每年九月十二日在蒸餾車間舉行現(xiàn)場會(huì)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要從安全意識(shí)、安全責(zé)任到管理、制度、規(guī)程的嚴(yán)格執(zhí)行以及技術(shù)、安全措施的落實(shí)等各個(gè)環(huán)節(jié)全面汲取事故教訓(xùn)，做到警鐘長鳴，把安全管理和安全責(zé)任真正落到實(shí)處。
�。ǘ┤嫱菩�“四有”工作法。
重點(diǎn)是加強(qiáng)裝置開停工方案的編制、審核，切實(shí)執(zhí)行操作規(guī)程與工藝卡片，對(duì)于各個(gè)操作環(huán)節(jié)的檢查做到按規(guī)程辦事，責(zé)任落實(shí)到人。做到“工作有計(jì)劃、行動(dòng)有方案、步步有確認(rèn)、事后有總結(jié)”�；鶎訂挝活I(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員與崗位操作人員要建立連鎖互保，層層把關(guān)的責(zé)任體系。進(jìn)一步健全和完善安全生產(chǎn)操作和設(shè)備管理等規(guī)章制度，對(duì)重大生產(chǎn)操作、工藝條件變換和設(shè)備改造后開工操作等規(guī)程及時(shí)進(jìn)行修訂完善，并狠抓開工方案、操作規(guī)程和工作程序的檢查，抓好操作人員的上崗培訓(xùn)和考試，使整個(gè)生產(chǎn)管理工作形成一個(gè)完整的閉路循環(huán)。
（三）全面、嚴(yán)格、規(guī)范的推行新版操作規(guī)程的試用工作，對(duì)全部員工進(jìn)行上崗前的培訓(xùn)和考試。
新版操作規(guī)程已經(jīng)正式執(zhí)行，該規(guī)程將操作分解到每一個(gè)動(dòng)作，有很強(qiáng)的操作性，便于確認(rèn)，易于受控，對(duì)其他生產(chǎn)管理也有借鑒意義。因此，借推廣新版操作規(guī)程的機(jī)會(huì)，圍繞建立生產(chǎn)操作全過程受控的理念，重點(diǎn)強(qiáng)化操作規(guī)程的全過程管理。從編審批環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)、執(zhí)行環(huán)節(jié)入手，加強(qiáng)管理。強(qiáng)化工藝卡片的管理，強(qiáng)化平穩(wěn)操作管理，強(qiáng)化定期操作管理，重點(diǎn)控制變動(dòng)操作管理和特殊控制開停工管理。
�。ㄋ模┤嬉M(jìn)杜邦安全管理理念和工作方式，從本質(zhì)上實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)安全平穩(wěn)運(yùn)行的管理目標(biāo)。
作為學(xué)習(xí)引進(jìn)杜邦安全管理理念試點(diǎn)單位，通過一年的現(xiàn)場評(píng)估與培訓(xùn)，各級(jí)管理人員安全理念發(fā)生了新的轉(zhuǎn)變。安全工作逐步界定各管理層面的職責(zé)定位和工作重點(diǎn)，向著分工明確、上下貫通、職責(zé)清晰、工作協(xié)調(diào)、制度配套、執(zhí)行有力、考核嚴(yán)肅、持續(xù)改進(jìn)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作運(yùn)行保證體系邁出了更大的一步，初步確定了該公司安全管理六要素。
1、安全是“我”的責(zé)任。該公司積極組織各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、管理人員及操作員工參加杜邦安全理念培訓(xùn)，學(xué)習(xí)杜邦十大安全理念，開展“安全是我的責(zé)任”的大討論�？朔I(lǐng)導(dǎo)重視，員工忽視，說起來重要，干起來不要的現(xiàn)象，形成人人主動(dòng)要安全的氛圍。使大家認(rèn)識(shí)到：員工進(jìn)入企業(yè)和工作崗位都必須為自身與其他人的安全負(fù)責(zé)，時(shí)時(shí)事事想安全，在安全上不但管好我自己，也要管好別人。實(shí)現(xiàn)從“要我安全”向“我要安全”的轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)員工安全責(zé)任感。
2、“屬地管理”的原則。要把問題解決在基層、把矛盾化解在萌芽狀態(tài)。同時(shí)，明確“屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”是安全工作的基本原則。基層單位的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和員工都要對(duì)自己轄區(qū)的安全工作負(fù)全責(zé)。不僅車間管理人員要管，每一名員工也要管。在自己屬地上的所有不安全行為和事故隱患，每名員工都有義務(wù)發(fā)現(xiàn)、有義務(wù)去制止和及時(shí)上報(bào)，充分行使主人翁責(zé)任，盡到企業(yè)員工的義務(wù)，保證所轄地域上的所有活動(dòng)都處于可控的安全狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)安全管理的縱向到底、橫向到邊。
3、可靠的設(shè)備。牢固樹立“安全源于責(zé)任心、源于設(shè)計(jì)、源于質(zhì)量、源于防范”的觀念。企業(yè)生產(chǎn)的長周期運(yùn)行要以可靠的設(shè)備作為支撐，加強(qiáng)設(shè)備管理，確保主要設(shè)備長周期穩(wěn)定運(yùn)行，對(duì)于實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)目標(biāo)，提高企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益也越來越顯得重要和突出。加強(qiáng)基礎(chǔ)管理的核心就是要把實(shí)現(xiàn)可靠的設(shè)備及穩(wěn)定的運(yùn)行作為一項(xiàng)管理內(nèi)容常抓不懈，從設(shè)計(jì)、選型、采購、監(jiān)造、驗(yàn)收、安裝、使用、維修等各個(gè)環(huán)節(jié)制定管理制度，形成保證體系，實(shí)現(xiàn)裝置運(yùn)行一小時(shí)、設(shè)備完好每一天。
4、完善的工藝。選用合適的工藝，執(zhí)行成熟的工藝，員工要熟練掌握工藝，事故應(yīng)急預(yù)案完善可行。工藝指標(biāo)、工藝管理是企業(yè)生產(chǎn)運(yùn)行的依據(jù)和判斷正誤的標(biāo)準(zhǔn)，是技術(shù)、管理人員、操作人員日常操作必須遵循的準(zhǔn)則。在生產(chǎn)運(yùn)行中，要以安穩(wěn)長滿優(yōu)為目標(biāo)，切實(shí)在調(diào)整工藝流程，完善工藝措施、優(yōu)化生產(chǎn)方案上下功夫。加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)組織和現(xiàn)場操作管理的完善與優(yōu)化。
5、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。落實(shí)“一崗一責(zé)制”，在執(zhí)行制度上不折不扣；在操作上只有規(guī)定動(dòng)作，沒有自選動(dòng)作；針對(duì)不同的層面和環(huán)節(jié)明確不同的