一、事故經過

　　2000年12月22日凌晨，某公司車間一班班長班前檢查時發現吸收液循環泵流量偏低，提醒副操巡檢時注意防凍。2點30分左右，該車間丙酮氰醇工段化工一組副操，在沒有戴防毒面具、沒有帶氫氰酸報警儀，并在沒有得到當班班長指派的情況，一人違章進入現場，處理吸收液管線。2點50分左右，班長及主操發現丙酮氰醇控制室固定式氫氰酸報警儀報警，班長立即帶人到現場進行檢查，在丙酮氰醇泵房西側門口內，發現一組副操中毒倒地。班長等人立即將其移至門外空氣新鮮處，進行人工呼吸并注射抗氰針，同時向急救站報告。3點03分左右，一組副操被送至吉化職工醫院，經搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　經過聯合調查組調查、分析，確定發生這起事故的原因是：

　　1、作業者違反工廠安全規章制度，違章作業。

　　2、作業者思想麻痹大意，自我保護意識差。

　　3、當班班長對班組人員管理不嚴。

　　4、車間領導對安全工作重視不夠，對職工教育不夠。

　　三、預防措施

　　1、認真學習和嚴格執行各項規章制度，狠抓各種習慣性違章，強化安全監察。凡是進入有毒區域作業，必須兩人以上，帶好便攜式報警儀、戴好面具、穿防護鞋。違反規定者，一律按違章作業處理。

　　2、加強氰化物防護和防治知識培訓，提高車間領導、職能人員及班組長的安全管理水平，堵塞漏洞，杜絕類似事故的重復發生。