一、事故概況及經(jīng)過
1959年6月22日13時(shí)20分，某水力發(fā)電工程局龍亭工程處一支洞工程隊(duì)，因在隧洞內(nèi)用汽油點(diǎn)燈失火，引起一氧化碳中毒事故，造成職工中毒死亡11人，重度、輕度中毒58人。
6月21日12時(shí)，古田水電站停電。龍亭工程處一支洞工程隊(duì)為了確保完成6月份施工計(jì)劃，決定停電期間，上游工作面進(jìn)行規(guī)格整修，在長(zhǎng)達(dá)1000米的隧洞內(nèi)，用15盞汽油燈作為洞內(nèi)照明。因上游工作面空氣稀薄，汽油燈點(diǎn)不著，時(shí)明時(shí)滅，即停止了清渣作業(yè)。6月22日7時(shí)，接班的風(fēng)鉆工14人在下游工作面整修時(shí)，因倉庫保管員不在，工人沒有領(lǐng)到煤油。工程隊(duì)蘆隊(duì)長(zhǎng)叫值班技術(shù)員馮某先到機(jī)車班拿點(diǎn)汽油用，馮某即拿汽油約6千克回到設(shè)在隧洞內(nèi)的檢修間，交由雇來的兩個(gè)臨時(shí)汽燈修理工協(xié)助修理汽燈。王某等人先后點(diǎn)燃了四盞燈，當(dāng)在工作臺(tái)上繼續(xù)點(diǎn)燈瞬時(shí)噴出烈火，火焰很高，工作臺(tái)上也有一團(tuán)火。當(dāng)即王某取水往上潑，陳某拿來竹掃把撲打，都沒能撲滅，而且火又將裝有4千克柴油的油盆引燃，火勢(shì)迅速蔓延擴(kuò)大，瞬間整個(gè)檢修間燒成火海。火災(zāi)燃燒造成洞內(nèi)煙氣十分大，雖然經(jīng)向洞內(nèi)由壓風(fēng)機(jī)送風(fēng)，但終因濃煙中毒昏倒和死亡69人。
二、事故原因分析
1．這次火災(zāi)中毒事故的發(fā)生，直接原因是嚴(yán)重違反安全規(guī)程。在洞內(nèi)檢修間點(diǎn)油燈是錯(cuò)誤的，風(fēng)鉆檢修間全部是竹木結(jié)構(gòu)，而且室內(nèi)裝有柴油100千克、機(jī)油16千克、煤油18千克。木結(jié)構(gòu)工作臺(tái)上還放著兩個(gè)洗機(jī)件的油盆，內(nèi)有柴油4千克，此室本是嚴(yán)禁煙火之處，反而在此室點(diǎn)燈。
2．職工點(diǎn)燈用油錯(cuò)誤，且是領(lǐng)導(dǎo)讓做的。因?yàn)槭侨加鸵鸬幕馂?zāi)，初始燃燒不應(yīng)用水去潑澆和用掃把撲打，這樣不僅沒將火撲滅，反而助火迅速蔓延，說明十分缺乏滅火常識(shí)。