l991年11月17日，×××廠火炬崗位操作工馮某頂柯某上白班。8：05分，馮某末向同班操作工打招呼，自己離開操作室，到火炬系統(tǒng)進(jìn)行檢查和脫水。9：20時(shí)管線工謝某、莫某還小見馮某回操作室，謝某便到火炬系統(tǒng)尋找，看到馮某仲臥在離二催容一4脫水點(diǎn)：北二米的水泥地上，意識(shí)到馮某是中毒熏倒，立即關(guān)閉脫水閥，把馮某拖離現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行人工呼吸搶救。經(jīng)搶救后馮某仍沒蘇醒，謝某市即跑回操作室叫莫某，氣柜工麥某因事也在操作室，三人同到現(xiàn)場(chǎng)，把馮某抬離現(xiàn)場(chǎng)較遠(yuǎn)的L風(fēng)向進(jìn)行搶救，接著莫某跑回操作室打電話給職工醫(yī)院、廠調(diào)度及車間值班員。9：43時(shí)醫(yī)院救護(hù)車、廠調(diào)度、車間值班員都到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生進(jìn)行搶救，10：04時(shí)送往醫(yī)院搶救，由于硫化氫中毒較深，經(jīng)全力搶救無效，于11:40時(shí)死亡。

　　事故或事件原因分析： 1、事故直接原因：馮某未按規(guī)定佩戴防毒面具及無人監(jiān)護(hù)下單人作業(yè)，嚴(yán)重違反公司關(guān)于瓦斯罐脫水的安全管理規(guī)定，違章作業(yè)。 2、事故間接原兇：瓦斯排凝未能實(shí)現(xiàn)密閉排凝，脫水口敞開，且接管較短，離作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)較近，容易導(dǎo)致中毒事故；酸性氣排入低壓瓦斯系統(tǒng)管線，造成低壓瓦斯系統(tǒng)內(nèi)硫化氫濃度超高。

　　應(yīng)吸取的教訓(xùn)和采取的防范措施： 1、脫凝點(diǎn)應(yīng)改為密閉排凝。 2、酸性氣放火炬應(yīng)走專線，不應(yīng)排入低壓正瓦斯管網(wǎng)。 3脫水作業(yè)時(shí)，必須兩人同往，戴好防毒面具，選站上風(fēng)向，一人作業(yè),一人監(jiān)護(hù)。 4、加強(qiáng)職工HSE教育，增強(qiáng)安全意識(shí)，接觸硫化氖作業(yè)必須按規(guī)定操作。 5、列直接作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危害識(shí)別分析，實(shí)行重人危害告知。