1、事故經過 ：
1992年9月15日7點30分，合成塔中心管損壞斷裂，大量鐵觸媒漏入后部工序，被迫停車搶修。在抽出合成塔觸媒的過程中，兩名操作工氮氣窒息，其中一人搶救無效死亡。此次事故造成裝置停產40天，間接經濟損失4000萬元。
2、事故原因 ：
1、設備材質缺陷
2、升溫速度過快，造成合成塔中心管斷裂。
3、防護面罩軟管接頭脫落，造成員工氮氣窒息
3、事故教訓 ：
1、定期檢查防護面罩；
2、教育員工做任何工作都要制定一套完整的方案，并進行風險評價。
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