1983年12月22日下午7時，上海某化工廠電焊工李某（男、21歲）在該廠丙酮氰醇車間對堵塞的管道進行切割時，不慎管內余存的氫氰酸逸出，李某由此而吸入氰化氫氣體，致頭暈、乏力，進而呼吸困難、意識喪失，皮膚粘膜呈櫻桃紅色。經廠內初步急救后送市有關職防專業機構救治，診斷為急性氫氰酸中毒，經較長時間的住院治療后才漸趨康復。
原因分析：該廠為氰化物化工產品專業生產廠，理應有一套嚴密的安全操作規程和嚴格的防護保障，全體職工更要人人了解氰化物的劇毒性及每天踏進廠區就應有強烈的自我保護意識，清醒地感到氰化物無處不在、無時不在，稍有不慎則生命攸關。但該廠由于管理疏漏，當年僅丙酮氰醇車間就曾二次發生過氫氰酸2人中毒事故。而此次系切割作業前未將管道內氫氰酸殘液排盡，并尚未確信已達到萬無一失情況下就冒險操作，這是本次中毒事故的直接原因，操作者不佩帶防毒面具作業更是屬于嚴重違反安全操作規程的違規行為。
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