（一）事故概況
2000年12月17日0時(shí)50分，建德市新化化工廠有限責(zé)任公司因合成液氨槽氨閥門進(jìn)口中腔破裂，導(dǎo)致大量液氨泄漏，造成4人死亡，12人受傷。
（二）事故原因分析
1.直接原因：因該閥門破裂處周圍最小壁厚僅2.3mm。周圍平均壁厚也只有3.7mm，因此存在嚴(yán)重質(zhì)量問題。
2.間接原因：該公司企業(yè)內(nèi)部管理制度不健全，制度執(zhí)行不嚴(yán)。
（三）預(yù)防同類事故的措施
1.完善閥門等承壓設(shè)備的采購、檢驗(yàn)、入庫、保養(yǎng)、領(lǐng)用的管理制度，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。
2.從企業(yè)內(nèi)部的機(jī)構(gòu)設(shè)置，員工配置，制度建設(shè)，措施落實(shí)上建立起科學(xué)的安全生產(chǎn)的保障體系。
3.修訂和完善企業(yè)的化學(xué)事故應(yīng)急救援預(yù)案，改善通信設(shè)備，購置配置防護(hù)救援器具。
4.對(duì)液氨槽的隱患進(jìn)行整改。
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