2005年2月1日凌晨3：40時許（北京時間，下同），伊犁金志焦化有限責任公司發(fā)生一起窒息事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，事故單位按照國家有關(guān)規(guī)定及時上報了有關(guān)部門。
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》，成立了由伊犁州安監(jiān)局、州總工會、州公安局、尼勒克縣安監(jiān)局等部門人員組成的事故調(diào)查組，對此事故進行了調(diào)查取證工作。2005年4月6日調(diào)查組召開事故分析會，對事故經(jīng)過、事故原因、事故性質(zhì)、責任劃分及對責任者的處理意見等形成了一致意見，現(xiàn)報告如下：
一、事故時間：2005年2月1日凌晨3：40時
二、事故地點：伊犁金志焦化有限責任公司備煤工段
三、事故單位：伊犁金志焦化有限責任公司。
四、事故類別：窒息事故。
五、死亡人員情況：楊建方，男，漢族，38歲，洗煤工，初中文化，四川人。
六、事故性質(zhì)：責任事故
七、直接經(jīng)濟損失：待核
八、伊犁金志焦化有限責任公司概況：
伊犁金志焦化有限責任公司于2004年5月建成，是由新疆伊犁鋼鐵有限責任公司控股的企業(yè)，職工總數(shù)400人左右，公司位于新疆尼勒克縣種蜂場，西距種蜂場場部約2.5公里，南距伊犁鋼鐵有限責任公司40公里，東距原料基地科爾克煤礦約60公里。
伊犁金志焦化有限責任公司籌建的20萬噸/年焦化項目屬技術(shù)改造項目，即將科爾克焦化廠的10萬噸/年改良焦爐拆遷至現(xiàn)址并技改為機焦爐，該型焦爐具有投資少，基建周期短，焦爐質(zhì)量穩(wěn)定的特點。
該項目整體投資計劃7358萬元，其中：固定資產(chǎn)投資6836萬元，流動資金522萬元。2004年投資6000萬元，2005年計劃投資1380萬元，全部為自籌資金，項目建設(shè)投產(chǎn)后，可年生產(chǎn)合格三級冶金焦20萬噸，發(fā)電2100萬度，自用量800萬度，對外供電800萬度，煤焦油1.25萬噸，可年實現(xiàn)銷售焦炭收入近億元，實現(xiàn)利潤2458萬元，稅后投資回收期為4年零8個月。
九、事故經(jīng)過：
2005年元月31日20時許，備煤工段交接班后，班長楊建方、土爾洪、色勒克等三人開始上班（晚班14小時、白班10小時作業(yè)）。2月1日凌晨2時左右，色勒克給班長楊建方說：“皮帶機上的煤沒下來”，班長楊建方按程序先后啟動皮帶機檢查，檢查到小料倉時，倉中的煤已凍結(jié)，有五公分厚，無法自行下料，揚建方找一個鋼鉗進入料斗內(nèi)開始掏，結(jié)果將煤掏開時自己也順著滑了下去，站在旁邊的色勒克立刻抓住楊建方的手，楊建方對色勒克喊“使勁”，但色勒克拉不上來，自己也下滑到了半身，從皮帶機控制室趕來的土爾洪趕快抓住色勒克的腿往上拉，因色勒克體力不支，楊建方從色勒克手中滑落到料斗底部。事故發(fā)生后，色勒克和土爾洪兩人趕到皮帶機控制室，把開關(guān)關(guān)了以后，邊叫人邊打開料倉低部口子，這時，公司領(lǐng)導趕到事故現(xiàn)場，將揚建方從料筒中救出，立即送往農(nóng)四師七十九團醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡，死因原窒息。
十、事故原因
（一）直接原因
作業(yè)人員在沒有任何安全防護措施的情況下，違章冒險進入料倉內(nèi)作業(yè)，是造成該起事故的直接原因。
（二）主要原因
伊犁金志焦化有限責任公司未進行“三同時”審查驗收，盲目生產(chǎn)，備煤工段料倉上口未設(shè)置安全防護設(shè)施，職工作業(yè)時生命安全無法保證，是造成該事故的主要原因。
（三）間接原因
1、伊犁金志焦化有限責任公司對職工的“三級”安全教育培訓不到位，職工安全素質(zhì)和防范意識較差。
2、勞動組織不合理，管理上有缺陷。伊犁金志焦化有限責任公司主要領(lǐng)導人，對安全生產(chǎn)的責任心不強，監(jiān)督檢查力度不夠。
3、伊犁金志焦化有限責任公司經(jīng)理及安全管理人員未經(jīng)安全知識培訓考核，無證上崗，安全意識淡薄。
4、各項管理制度、作業(yè)方案和安全操作規(guī)程不完善，職工的安全知識貧乏，自保、互保意識不足，對作業(yè)過程中的危險性意識不夠。
5、廠內(nèi)設(shè)施、設(shè)備的防護措施不完善，對現(xiàn)場監(jiān)督、檢查和指導不到位，對違章作業(yè)失察。
十一、責任劃分及對責任人員處理意見
1、袁志忠，伊犁金志焦化有限責任公司法定代表人，作為安全生產(chǎn)第一責任人，未完全履行工作職責，對安全設(shè)施、安全投入和安全管理不到位，安全意識淡薄，對安全工作缺泛監(jiān)督、指導，對此次事故負有重要領(lǐng)導責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》有關(guān)規(guī)定，建議尼勒克縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對袁志忠給予經(jīng)濟處罰。
2、朱金衛(wèi)，伊犁金志焦化有限責任公司總經(jīng)理，作為公司主要負責人，未完全履行工作職責，對職工安全教育培訓不到位，勞動組織和人員配備不合理，職工的工作時間沒有按《勞動法》規(guī)定執(zhí)行，職工疲勞作業(yè)，對此次事故應(yīng)負有直接領(lǐng)導責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》有關(guān)規(guī)定，建議尼勒克縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對朱金衛(wèi)給予經(jīng)濟處罰。
3、黃斌，伊犁金志焦化有限責任公司分管生產(chǎn)與安全副總經(jīng)理，未完全履行工作職責，安全管理不到位，重生產(chǎn)、輕安全，未編制或上墻各車間的管理制度，作業(yè)方案和操作規(guī)程，對存在的隱患沒及時排除，對此次事故負有主要領(lǐng)導責任。建議按本企業(yè)安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定進行處理。
4、王永超，備煤工段段長，沒有履行工作職責，安全生產(chǎn)管理工作不到位，安全意識談薄，對違章行為沒有及時發(fā)現(xiàn)，對此次事故負有主要責任。建議按本企業(yè)安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定進行處理。
5、楊建方，備煤工段班長，安全意識談薄，經(jīng)驗不足，缺乏必要的安全知識，自保、互保能力差，冒險作業(yè)導致事故發(fā)生，對此次事故應(yīng)負直接責任。鑒于本人在事故中死亡不予追究責任。該起事故屬于在工作中死亡，善后處理按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
6、伊犁金志焦化有限責任公司要按照“四不放過”的原則，追究其他相關(guān)人員的責任，落實對事故調(diào)查組提出的防范措施，并將落實情況報州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
十二、防范措施與建議：
伊犁鋼鐵有限責任公司及伊犁金志焦化有限責任公司的各級管理人員及職工，要從此次事故中吸取深刻教訓。
1、加強各級管理人員及職工的“三級”安全教育培訓，提高安全第一的思想意識和自保、互保意識。
2、加強經(jīng)理（包括副經(jīng)理）、安全員和特種作業(yè)人員培訓力度，做到持證上崗。
3、認真組織開展安全檢查，加強新疆伊犁鋼鐵有限責任公司及伊犁金志焦化有限責任公司安監(jiān)辦的工作力度，提高工作效率，發(fā)揮安監(jiān)辦的監(jiān)督、檢查作用。
4、為了保障從業(yè)人員在工作中遭受事故傷害和患職業(yè)病后獲得醫(yī)療求治等經(jīng)濟補償以及職業(yè)康復的權(quán)利，應(yīng)對從業(yè)人員進行工傷和社會醫(yī)療保險。