（一）事故經過

　　2001年10月15日16時20分，大慶礦井炮采隊書記鄧定云到井口向分管安全生產的副井長反映說：“我隊職工張由現的妻子來領張由現的工資時，說張由現兩天沒有回家了，也沒有去親戚家。 ”鄧定云匯報完情況后立即到礦燈房查看了燈牌，發覺燈牌還在礦燈房，感到問題嚴重，經向井口匯報后，安排相關人員對失蹤的張由現進行查找，最后礦救護隊在一采區煤倉觀察平臺找到已窒息死亡的兩名職工：張由現和吳洪。

　　炮采隊因1909工作面回采完后，為了多回收煤炭資源，從 2001年 10月 8日開始，該隊分成五個小班分別打 1909下機巷和上工作面穿巷，安排兩個班開溜子，隊上安排張由現從 10月 12日開始開煤倉口第一臺溜子，吳洪在一采區煤倉處放煤。 13日 6時 15分，他來到第三臺溜子張永平處說： “工作面煤很少了，你們把煤攢在機頭，我要先走一會。 ”說完張就走了。 13日和 14日張由現沒有來上中夜班，也沒有引起隊、班長的重視，只是到掘進工作面叫了一個人來開溜子。 15日零時 30分放煤工吳洪來到豎井綜合樓運輸一隊值班室，向值班隊干朱正平詢問運輸班下井情況，朱說已經下井了，并把清理煤倉漏下的煤碴的任務告訴給吳洪，吳認為一個人清不完，就打電話請示書記鄧定云，鄧說：“已經這個時候了，現在不好找人。 ”吳洪又問朱正平碴有多少 ?朱說有 10多車，吳洪說： “我先下去，你跟運輸班的聯系一下，先送幾個車給我，我先清著。 ”就下井去了，直到 8時運輸二班出井后，朱正平向運輸二班班長王顯家詢問炮采小眼下面煤碴的清理情況，王顯家說： “沒有什么人清，也沒有人來要車。 ” 10 月 15 日 16 時 20 分 ，張由現的妻子來采煤隊領張由現的工資，書記鄧定云問張由現這幾天為什么不來上班；張妻說：“兩天沒有回家了，也沒有去親戚家。 ”鄧立即去礦燈房查看張由現的燈牌，接著又撬開張的更衣箱，查看衣物后，鄧立即請求通風隊書記派一名瓦斯檢查員同他一同下井查找，同時向井長進行匯報，井長及時向安監處處長和礦調度室進行了匯報，并同時請求礦救護隊人員到井下查找，礦領導及時趕到大慶礦井，礦救護隊于 18時 05分在一采區煤倉觀察口平臺找到兩名遇難人員，已死亡。

　　(二)事故原因分析

　　通過事故調查組和云南煤礦安全監察局曲靖辦事處，礦安監處有關人員對事故現場的勘查及認真的調查分析，造成這次事故的原因是：

　　1．直接原因：

　　(1)由于炮采隊補打巷道，煤矸混運，加之井下及煤倉淋水大，煤倉存積煤矸未按時放走，煤倉觀察口被水煤渣堵嚴不能通風，造成瓦斯聚集達 10％以上，氧氣含量減少為 6％；

　　(2)職工張由現提前下班及吳洪串崗盲目進入煤倉觀察平臺，導致窒息死亡。

　　(3)井 1： 3對安全生產管理不嚴，反 “三違 ”力度不夠，執行礦的安全規章制度不到位，造成隊、班勞動紀律渙散，考勤管理不嚴。

　　2．間接原因：

　　(1)礦燈房對礦燈的收、發沒有嚴格執行《煤礦安全規程》第 453條的有關規定，職工未按時交燈，沒有及時上報調度室；

　　(2)機電隊對礦燈房的管理、檢查、督促和執行規定不嚴格，致使燈牌掛在燈房達 60多小時無人匯報。

　　(三)事故教訓

　　這起事故暴露出在安全生產管理工作中還存在許多漏洞，教訓十分深刻，應從以下幾方面吸取教訓：

　　1．要進一步加大對現場安全檢查的力度，發現安全隱患要跟蹤整改，使安全工作貫穿于整個生產過程。、

　　2．要切實加強隊班長的安全和責任心教育，加強勞動紀律管理。

　　3．要從方方面面嚴格把關，做到全方位，全過程的安全管理，形成安全生產的濃厚氛圍。

　　4．在安全生產管理中，對安全工作要有超前意識。

　　(四)防范措施：

　　1．要認真貫徹落實礦和公司聯發的安字 [2001]6號《關于開展煤礦安全整頓工作的通知》、聯發安字 [2001]9號《關于全面開展 “反違章，反事故、保安全 ”活動的通知》以及聯發字 [2001]第 9號《關于加強安全生產管理的緊急通知》三個文件精神；并聯系本單位的實際認真落實整改。

　　2．加大安全教育、培訓、宣傳的力度。機關黨群、安全、生產部門的管理人員和井口領導要分別下到采掘機運通各連隊參加每周的下井安全抽查和安全學習活動，提高學習質量，提高職工的安全意識和技能，使安全第一的思想牢固樹立在每位職工的頭腦中。

　　3．加強現場安全檢查和監察。各級管理人員下井的首要任務就是查除 “三違 ”和隱患，要把事故隱患消滅在萌芽狀態之中，要把反 “三違 ”反事故真正落實在實際工作中。

　　4．要認真組織每位職工對自己工作中的違章事件進行反省，總結經驗教訓，找準存在問題，營造一個遵章守紀，按章作業的良好氛圍。

　　5．強化各生產環節的安全管理工作。要對生產進行全方位、全過程的安全管理，尤其對生產中的輔助環節，薄弱環節要進行重點檢查監督。

　　6．要提高隊干的值班質量，值班隊干要對本隊上下班的勞動紀律管理和考勤管理以及工作范圍進行不問斷的巡回檢查，隨時提醒和教育職工遵章守紀，注意安全，對違章的人和事要及時制止，實現安全生產。

　　7．要嚴肅勞動紀律，杜絕違章作業和冒險蠻干，要全面整頓環境的不安全因素，物的不安全狀態，人的不安全行為以及勞動紀律，通過整頓要使勞動紀律有根本的好轉，各連隊班組對無故不上班的人員，要及時查清原因，做到人員去向明確，心中有數。

　　8．要切實加強礦燈的領、發、收管理，嚴格執行交接班制度，對當班人員下班后未交礦燈的，礦燈房值班人員要立即通知該人員所在隊的隊長和井口值班領導。

　　9．必須堅持班、隊長跟班作業和執行巡回檢查制度，加強現場的安全生產管理；對所有下井人員必須建立入、出井登記制度，對職工的思想動態和出勤情況要做到心中有數。