2005年9月25日凌晨1時30分，湖南省沙坪建筑有限公司施工的長沙市開福區雙擁路“四季美景•水木軒”工地發生一起中毒窒息事故，造成4人死亡，直接經濟損失138萬元。
事故發生后，長沙市安監局、建委及開福區政府等單位的領導立即趕赴事故現場組織救援工作。根據《企業職工傷亡事故報告和處理規定》（國務院令第91號）等有關法規和省、市有關文件精神，迅速成立了由市安監局副局長梁明孝任組長，市監察局執法監督室副主任趙立見為副組長，市建委、市總工會、市公安局開福分局、開福區政府有關部門為成員單位的事故調查組（見附件1），同時邀請開福區檢察院參加了事故調查。
事故調查組于2005年9月25日開始對事故開展了調查工作，并委托長沙市環境監測中心站對發生事故的人工挖孔樁進行了氣體檢測，委托長沙市公安局開福分局對死者尸體進行了法醫檢驗。通過調查，查明了事故發生的原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范措施。現將有關情況報告如下：
一、事故概述
（一）事故時間：2005年9月25日1時30分。
（二）事故相關責任單位：湖南省沙坪建筑有限公司（以下簡稱沙坪公司）、湖南四季花城房地產開發有限公司（以下簡稱四季花城公司）、長沙金科土木工程監理有限公司（以下簡稱金科監理公司）。
（三）事故地點：長沙市開福區雙擁路“四季美景•水木軒”工地第61號、第62號人工挖孔樁。
（四）事故類別：中毒窒息。
（五）死亡人數：4人（見附件2）。
（六）直接經濟損失：138萬元（見附件3）。
二、基本情況
（一）相關責任單位情況
1、沙坪建筑公司（其前身為長沙沙坪建筑總公司，屬鄉鎮企業）位于長沙市開福區芙蓉中路一段6號，于2001年5月25日在湖南省工商行政管理局注冊，注冊號為4300002003066（4-3），注冊資金玖仟萬元，機構代碼證為70721391-5，具有國家建設承包壹級資質，2005年1月30日取得省建設廳頒發的《安全生產許可證》（[湘J]工安許字[2005]000189號）。經營范圍：承接建筑工程、裝修工程，承包境外工業及民用建筑工程和境內國際招標工程。法定代表人肖正元，總經理羅立新。
2、四季花城公司位于長沙市開福區東風路9號，2001年1月17日在湖南省工商行政管理局注冊登記，并取得營業執照，注冊號為4300002002840（2-2），代碼證號為72254254-9，注冊資本貳仟萬元，經營房地產開發、銷售、經營和物業管理以及舊城區代拆代建業務。法定代表人肖翔。
3、金科監理公司位于長沙市赤新路立交橋南角，2002年4月成立，于同年4月在長沙市工商局登記注冊，并取得營業執照，注冊號為4301001003705（3-3），經營三等房屋建筑工程監理業務。法定代表人蔣自雄。
（二）工程基本情況
“四季美景•水木軒”項目由四季花城公司開發，占地4萬5千平方米，擬建商品住宅樓11棟。建設單位在沒有取得建設工程規劃許可證、沒有進行分項招投標的情況下，違法確定并同意沙坪建筑公司進場施工。
沙坪公司于2005年8月27日在該項目未取得《施工許可證》的情況下進入“四季美景•水木軒”工地擅自施工，至9月25日已挖人工挖孔樁351個，并有部分開始澆灌混凝土，發生事故的人工挖孔樁位于“四季美景•水木軒”5棟的61、62號井，澆搗裝芯混凝土工作由沙坪公司雇傭的以新化縣人黃孝美為代表的民工隊負責。
“四季美景•水木軒”工程由四季花城公司聘請金科監理公司實施施工監理，并于2005年8月1日簽訂委托監理合同。
（三）行政審批情況
2005年4月7日取得《土地使用許可證》；
2005年8月16日進行施工圖文件技術性審查，長沙市建設工程設計咨詢有限公司審查認為“符合相關法律、法規和規章制度，審查合格，同意交付使用”；
2005年8月23日進行設計審查，長沙市建委長建發[2005]230號文《關于對四季美景•陶然居住宅小區初步設計的批復》對四季美景•陶然居住宅小區初步設計進行了批復（注：“四季美景•陶然居”即“四季美景•水木軒”，見長沙市發展和改革委員會出具的《長沙市企業投資項目備案證》（備案編號：20050178）；
2005年8月31日取得《建設用地規劃許可證》；
2005年9月22日取得市規劃局頒發的《建設工程規劃許可證》（事故發生后，業主和施工方沒有提供此證）；
2005年8月5日四季花城公司與湖南國聯招標有限公司簽訂了《招投標委托協議》，長沙市建設工程招標管理辦公室9月8日同意備案，市建委于9月8日受理施工許可證申請表、立項批文及規劃局工作聯系單，事故發生時招投標手續和施工許可手續均未辦完。
質監、安監相關受監審批手續均未辦理。
（四）安全監管情況
城市綜合執法機關未按照《長沙市人民政府關于進一步加強城管綜合執法機關與相關管理部門之間工作銜接的通知》的規定對未取得《建設工程規劃許可證》的該違法建設行為進行查處。
建設行政主管部門未按照《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規的規定對未取得《施工許可證》擅自施工的行為進行查處。
三、事故發生經過
9月24日上午，“四季美景•水木軒”工地5號棟、7號棟完成人工挖孔樁鋼筋籠吊放。11時30分，沙坪公司現場施工員彭沛通知黃孝美要進行超聲波檢測，要求每個人工挖孔樁井內必須安放三根PVC管。因工地基礎部分為回填土，距瀏陽河較近，樁內浸入大量積水，民工負責人黃孝美便要其子黃業偉與鄒珊（黃業偉表兄）負責抽水。25日1時20分，61號人工樁內排水完畢，提抽水泵時泵被卡住。此時，鄒珊便沿著井內四周的鋼筋籠下井處理，下至離井口六至七米處掉到井底。在地面工作的黃業偉見此情景，即沿鋼筋籠下井救人，下到離井口六、七米時，也掉入井底。離61號井2M左右的曹志萍隨即把井下掉人的事打電話告訴彭沛。彭沛和距事發地約30米遠的機修工鄒立志跑到事故地點，尋找繩子救人。黃業偉父親黃孝美得知兒子出事后，從休息室跑到井邊，執意下井救人，同樣下到離井口六、七米處掉至井底。這時范利民、黎寅林等人已趕到61號井邊，并找到一根繩子將安全員廖寅林栓住下井救人。下到離井口六、七米處，黎寅林感覺頭暈、心悶，要求出井。地面保護人員用繩子將黎寅林吊出井口后，才感到事態嚴重，撥打110、119、120等相關救護部門電話，尋求專業救援。至4時左右，消防救護隊員佩帶防毒面具并采取通風等措施后下井救人，分別在61、62號井救出井底人員4人。送醫院急救認定為已經死亡，后經法醫鑒定均為中毒窒息后溺水死亡。
四、事故原因
（一）事故直接原因
1、人工挖孔樁內通風不良，有毒有害氣體未及時稀釋，嚴重超標。
2、從業人員未配帶安全帶，違章作業。
3、作業人員上下基坑無提升應急設施，應急救援措施不落實，違規救援是事故擴大的原因。
（二）間接原因
1、施工單位安全管理不嚴。沒有嚴格落實各項安全生產規章制度；安全管理不到位，危險作業場所無專門的現場管理人員；安全檢查不到位，沒有及時發現和消除事故隱患。
2、施工單位安全教育培訓不到位。未按規定對從業人員進行安全教育，從業人員不具備必要的安全知識，不熟悉基坑作業規章制度和操作規程；對作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施不了解；安全意識淡薄，自我保護意識差，盲目下井作業和施救。
3、施工單位違規施工。承接未取得《施工許可證》的建設工程項目并擅自開工。
4、建設單位違法開展項目建設。不經招投標擅自確定施工單位；在未辦理《建設工程規劃許可證》、《施工許可證》，未報建設行政部門進行監管的情況下，擅自違法開展項目建設。
5、監理單位未切實履行監理職責。對違法建設熟視無睹，監督檢查不到位，未及時發現和督促消除事故隱患，未及時制止違法建設和違規作業行為。
6、安全監管不到位。城市綜合執法機關檢查不到位，沒有及時發現和處置未取得《建設工程規劃許可證》而違法施工的行為。建設行政主管部門監管職能交叉、缺位、信息傳遞不暢，對未取得《施工許可證》而擅自開工的建設活動未及時發現并予以取締。
五、事故性質
四季美景•水木軒工地“9•25”事故是一起責任事故。
六、事故責任劃分及處理意見
（一）沙坪建筑公司違法承接無《施工許可證》的“四季美景•水木軒”工程項目并擅自進行施工；在施工過程中未按照要求在基坑設置安全通風設施，致使基坑內有毒氣體嚴重超標；未落實應急救援措施，造成事故擴大；安全管理不到位，沒有及時發現和消除事故隱患；施工組織混亂，深基坑危險作業無專門的現場管理人員，施工現場危險部位未設置明顯的安全警示標志；安全教育培訓不到位，從業人員不具備必要的安全生產知識，不了解作業場所存在的危險因素、防范措施和事故應急措施。違反了《中華人民共和國安全生產法》和《建設工程安全生產管理條例》等法律、法規的規定，是事故的責任單位，建議有關部門根據《中華人民共和國安全生產法》和《建設工程安全生產管理條例》的規定予以處罰，同時嚴肅追究下列人員的責任：
1、鄒珊、鄧益保，沙坪公司泥工。安全意識淡薄，自我保護意識不強，違規作業，對此次事故負有直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究。
2、盧澤峰，沙坪公司副總經理兼“四季美景•水木軒”項目經理。負責項目的全面工作，忽視安全生產，施工組織混亂，安全檢查、督促不力，對違規施工熟視無睹，安全教育培訓不到位，對此次事故負有主要領導責任，省建設廳已作“收回項目負責人安全生產考核合格證書”的處罰，建議有關部門依據《建筑工程安全生產管理條例》第66條予以處理。
3、陳新平，沙坪公司副總經理。分管安全生產工作，對本單位安全生產工作不夠重視，安全生產工作管理不嚴，檢查督促不力，沒有認真履行職責，對此次事故負有重要領導責任，建議建設行政部門吊銷其“安全資格證”。
4、羅立新，沙坪公司總經理。負責公司的行政工作，忽視安全生產，對本單位安全生產工作檢查督促不力，管理不嚴，致使沒有及時發現和消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第17條之規定，對此次事故負有領導責任，建議根據《中華人民共和國安全生產法》第81條之規定給予罰款處理。
5、黎寅林，“四季美景•水木軒”工程現場安全員。負責現場安全生產工作，未經專門培訓考核，無證上崗，安全檢查不力，對事故發生負有重要責任，建議沙坪公司立即停止其安全員工作。
6、范利民，沙坪公司現場技術負責人。現場檢查、督促不力，未告知作業人員作業場所存在的危險性、防范和應急措施，對員工資質把關不嚴，對此次事故負有重要責任，建議沙坪公司依據內部規章制度給予行政處分。
7、張耀武，沙坪建筑公司專職安全員。沒有認真履行職責，沒有及時發現、處理、報告事故隱患，對此次事故負有重要責任，建議沙坪公司予以解除勞務關系處理。
（二）四季花城公司在未辦齊相關行政審批手續的情況下，違法確定施工單位，違法組織建設工程施工，對此次事故負有重要責任，建議有關部門根據《長沙市城市管理綜合執法實行辦法》第24條予以處罰。該公司企業法定代表人肖翔，負責公司的全面工作，在未辦理《建設工程規劃許可證》、《施工許可證》的情況下違法確定施工單位，允許施工單位違法開工，沒有切實履行企業主要負責人的安全生產職責，致使安全監管缺位，對事故發生負有主要領導責任。建議有關部門比照《湖南省重大安全事故行政責任追究的規定》給予行政處分。
（三）金科監理公司，沒有積極協助建設單位辦理行政審批手續，對違法開工行為熟視無睹；現場監理過程中對危險狀態和違法行為既沒有及時發現和制止，也沒有及時報告主管部門，對此次事故發生負有重要責任，建議由有關部門根據《建設工程安全生產管理條例》第57條予以處罰。項目總監理工程師朱小林，未依照法律、法規和工程強制性標準實施監理，建議依據《建設工程安全生產管理條例》第58條予以處罰。
（四）市城市綜合執法機關檢查不到位，沒有及時發現和處置未取得《建設工程規劃許可證》的四季花城水木軒工程項目的違法施工行為，違反了《長沙市人民政府關于進一步加強城管綜合執法機關與相關管理部門之間工作銜接的通知》，建議責成其向市政府寫出檢討，并依據《公務員管理條例》對有關責任人作出處理。
（五）市建委對未取得《施工許可證》而擅自開工的建設活動未及時發現并取締，違反了《建設工程安全生產管理條例》等規定，建議責成其向市政府寫出檢討，并根據《建設工程安全生產管理條例》等規定對有關責任人作出處理。
七、事故防范措施
（一）沙坪公司要加強安全生產管理，健全和落實各項規章制度，加強員工安全生產教育培訓，完善安全生產設施、設備，加強現場安全監管，對在建工程項目全面進行檢查，不符合安全生產法律、法規和工程建設強制性標準的工程進行全面整改后方可施工，杜絕未取得《施工許可證》擅自施工的行為。
（二）四季花城公司要依法辦事，不得在未辦理各項行政許可手續的情況下，違法確定施工單位并允許其施工，加強對施工現場的監管，嚴格執行各項規章制度，認真履行各項職責。
（三）金科監理公司應按照《中華人民共和國安全生產法》的要求，建立安全生產規章制度，加強對監理人員的教育和管理，認真落實《湖南省建設工程監理條例》，嚴格依照有關法律、法規和工程建設強制性標準實施監理。
（四）有關人民政府應進一步明確對建設工程負有監督管理職責的部門的職責，督促其強化建筑市場的監督管理，規范行政審批程序，加強工作中的銜接與協調。有關行政執法部門應按照有關法律、法規和強制性標準的要求，加強安全監管，落實工作責任，加大執法力度，嚴格按工作程序辦事，加強內部處室之間的工作銜接，做到執法必嚴，違法必究。