一、事故經(jīng)過

　　2004年5月20日20點30分，某甲醇廠巡檢工李某發(fā)現(xiàn)合成氣壓縮機(jī)機(jī)間換熱器封頭漏氣（凈煤氣）嚴(yán)重。巡檢工李某把情況報告給值班長，值班長找來鉗工王某處理。在處理的過程中，王某感到頭暈，離開作業(yè)部位3米處暈倒。監(jiān)護(hù)人員及當(dāng)班人員護(hù)送王某去醫(yī)院搶救，沒有釀成嚴(yán)重后果。

　　二、事故原因

　　經(jīng)過調(diào)查分析，這是一起嚴(yán)重的由于違反《安全操作規(guī)程》引起的煤氣中毒事故。

　　1、王某工作經(jīng)驗欠缺，安全意識淡薄，對有關(guān)的工作知識掌握不夠。沒有配戴安全防護(hù)用具（長管防毒面具），這是發(fā)生事故的主要原因。

　　2、監(jiān)護(hù)人李某工作馬虎大意，掉以輕心。由于此換熱器在室內(nèi)，發(fā)現(xiàn)漏氣后，沒有采取必要的安全防護(hù)措施。例如啟動事故風(fēng)機(jī)或開啟門窗等。李某發(fā)現(xiàn)王某沒有配戴長管防毒面具，沒有提醒或制止，監(jiān)護(hù)工作不到位，失去了監(jiān)護(hù)人的意義。這是此次事故的次要原因。

　　3、該廠安全管理力度不夠，對職工安全教育不夠，也是發(fā)生事故的一個原因。

　　三、事故的教訓(xùn)及防范措施

　　針對此次事故，本單位制定了相應(yīng)的安全防范措施如下：

　　1、加強(qiáng)安全管理，將安全責(zé)任落實到人，做到安全工作奇抓共管。

　　2、加強(qiáng)職工的思想教育和安全教育，進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。并且嚴(yán)格考核，不合格者一律待崗學(xué)習(xí)。

　　3、事故無論大小，都要本著“四不放過”的原則進(jìn)行考核。不能漏掉任何一個環(huán)節(jié)。

　　4、加大現(xiàn)場安全檢查力度。嚴(yán)厲查處工作中習(xí)慣性違章行為，避免類似事故的發(fā)生。

　　5、增加安全大檢查的次數(shù)，由每周一次增加為每周兩次。嚴(yán)查設(shè)備隱患，根據(jù)隱患情況，限定整改時間，落實隱患整改責(zé)任人。