[案情介紹]  1984年12月3日午夜，印度中央邦首府博帕爾市有一家美國跨國公司聯合碳化物公司開辦的農藥廠，由于120-240加侖的水進入了異氰酸甲酯的儲罐(進水原因不明)，引起放熱反應，致使儲氣罐壓力急劇上升，由于儲罐內含有大量氯仿，氯仿分解產生氯離子對儲罐的材質造成腐蝕，由此而產生游離的鐵離子。在鐵離子的催化下又加速了反應的進行。儲罐內壓力升高造成防爆膜破裂，安全閥打開，儲罐內儲存的45噸異氰酸甲脂溢出，原有的中和、水洗、焚燒等三道安全裝置全部失靈。該設備原來有一套冷卻系統，它可以使儲罐內的異氰酸甲脂始終保持在0.5℃左右，如果是這樣則氣化反應就不能繼續，但在1984年6月起這套系統卻停止運轉。當事故發生后，劇毒的異氰酸甲酯由液態變成氣態迅速向外擴散，覆蓋面積達四十九平方公里。一小時后，形成的毒氣云團已籠罩全市，并以每小時5000米的速度襲擊博帕爾市區。由于工廠管理上的失誤，竟然沒有覺察。導致這起震驚世界的特大泄毒案。

　　45噸異氰酸甲脂溢出后，迅速揮發成氣體擴散，溫暖濕潤的自然條件更是“助紂為虐”，沉睡中的人們在絲毫沒有覺察的情況下遭受侵害，有的甚至即刻喪生。等到人們警覺、并且找到災害的根源時，這些毒物的效力已經發揮得淋漓盡致。

　　這場泄毒案造成80多萬人口的城市有32萬人中毒，2萬余人當即死亡，5萬余人雙目失明，10萬余人終身殘廢，20余萬人受到不同程度的傷害。

　　[事故原因分析]  異氰酸甲酯，聯合國編號為2480。《國際海運危規》將其歸為第六類有毒物質類。該物品又具有易燃性。在純凈狀況下，沸點為38℃，閃點為—7℃，極易揮發。異氰酸甲酯不溶于水，但卻能與水發生劇烈的化學反應，放出劇毒的亞硝酸煙霧，能強烈刺激人的眼睛、鼻子和咽喉，經皮膚吸收會引起炎癥、發熱、惡寒、刺激腎臟。

　　博帕爾市地處北緯20余度，12月份氣溫并不太低，且事發當晚幾乎無風，空中有霧。半夜的氣溫梯度不會對流。這種氣象條件可促使泄漏的毒氣云團濃度高，擴散緩慢，持續時間長久，足以造成大面積、大規模的傷害。由于該廠廠址錯誤地選在人口稠密地區，因此人們無法及時逃避，受傷害的人數一下子就上升到幾十萬人，當地的醫療條件根本就無法應付。

　　該市的市長在事后說：“公司從未向城市委員會報告過農藥廠的情況，也從來沒有人告訴過我們制造這種產品的工業是危險的。”事發之后，城市缺乏有效的化學救援措施和準備，救災秩序混亂，局面久久不能控制。市內唯一的交通樞紐癱瘓，整整20小時內無法使居民疏散，20萬人在黑夜中滿街亂跑。市民沒有安全防護知識，當毒氣怪味進入室內時，人們只會關緊門窗抵御。卻不知關閉門窗是抵御不了逸入的氣體的，反而使住房成了毒氣室。這樣更增加了毒氣的傷害力。直到事發后的第七天，才出現有組織的救援。

　　[案例評議]  本案雖然是工廠設備故障造成的毒害品泄漏，造成嚴重的人身傷害，似乎與交通運輸、港口作業無關。但是對我們會有許多啟示。化學品的整個生產過程，大多數是在一個完全封閉的狀態下進行的，我們可以把這視為一個龐大的包裝容器。設備發生故障就好比是包裝發生破損，再先進的設備也難保永遠不發生故障。危險品包裝也是這樣，何況運輸環節多，各運輸區段條件變化復雜，自然的、人為的各種因素影響很多。絲毫不要以為有可靠的包裝就可以高枕無憂，從而放松警惕。

　　本案在事故發生之后，該市的市長才知道這家工廠的存在對市民生命安全帶來多大的威脅，這是不可原諒的。這就好比我們從事危險貨物作業，卻不了解危險貨物的特性一樣。我們要控制危險貨物使之不能為害，就首先要對其特性有充分的了解，只有這樣才能充分掌握和控制它，從而達到安全生產和保護自己的目的。