2007年2月6日8時左右，在杭州市蕭山區(qū)圍墾區(qū)域，作業(yè)人員在拆卸蕭山污水處理有限公司東片大型污水處理廠西北角圍墻外6號檢查井管道閥門的過程中，發(fā)生一起硫化氫氣體中毒死亡事故，導(dǎo)致3人死亡、1人輕度中毒，造成直接經(jīng)濟(jì)損失73萬元。

　　事故發(fā)生后，蕭山區(qū)有關(guān)黨政領(lǐng)導(dǎo)及杭州市、蕭山區(qū)相關(guān)部門人員立即趕赴事故現(xiàn)場，組織搶救和處理善后事宜；接到事故報告后，省安全監(jiān)管局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會等部門的領(lǐng)導(dǎo)和人員趕赴事故現(xiàn)場。并成立省、市聯(lián)合調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。現(xiàn)將事故的調(diào)查處理情況予以通報，請各鎮(zhèn)街、各有關(guān)部門和單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳教育，加大執(zhí)法檢查力度，強(qiáng)化責(zé)任落實，切實做到舉一反三，消除各類安全事故隱患。

　　一、基本情況

　　杭州蕭山污水處理有限公司（以下簡稱污水公司）成立于2002年10月11日，注冊資金5000萬元，污水公司與杭州市蕭山區(qū)排水管理處合署辦公，經(jīng)營范圍為污水處理工程建設(shè)、污水管網(wǎng)的運(yùn)行管理、污水處理技術(shù)咨詢（憑許可證經(jīng)營），經(jīng)理為王宇烽。公司為國有公司，隸屬于杭州蕭山水務(wù)集團(tuán)有限公司（以下簡稱水務(wù)集團(tuán)）。

　　水務(wù)集團(tuán)注冊成立于2006年11月14日，11月22日正式掛牌；水務(wù)集團(tuán)正、副職按區(qū)管干部的管理權(quán)限考察任用。水務(wù)集團(tuán)現(xiàn)已初步完成機(jī)構(gòu)框架搭建和資產(chǎn)評估工作，正在進(jìn)行各子公司資產(chǎn)的清理、移交和劃轉(zhuǎn)等工作。

　　杭州天河市政工程有限公司（以下簡稱天河公司）成立于2002年4月10日，法定代表人為張仁泉（公司負(fù)責(zé)人），注冊資本金608萬元，具有市政公用工程總承包叁級資質(zhì)。公司經(jīng)營利潤皆上繳污水公司，2006年與污水公司簽訂了安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書。公司目前無施工人員，以收取其它單位或個人的掛靠管理費(fèi)贏利。

　　2006年9月份，杭州蕭山污水處理有限公司東片大型污水處理廠建成；10月26日，杭州蕭山臨江工業(yè)園區(qū)管理委員會召開割接納管協(xié)調(diào)會議，定于11月6日起，將臨江泵站及相關(guān)管線交由污水公司管理，并收集處理東片化工、印染等企業(yè)的工業(yè)污水。事故發(fā)生地為東片大型污水處理廠西北角圍墻外6號檢查井，事故發(fā)生時該井開口面積為1*4米，內(nèi)井面積約4*4米，井深約3.5米，作業(yè)點(diǎn)距井口深約1.5米。

　　2006年10月25日，污水公司與天河公司簽訂協(xié)議書，污水公司委托天河公司落實人員對臨江泵站及輸送管線進(jìn)行管理和巡查，并口頭說明管線維修也按此協(xié)議執(zhí)行；協(xié)議內(nèi)容包含污水公司對天河公司落實的人員負(fù)有監(jiān)督和管理職責(zé)，天河公司對所落實人員的人身安全負(fù)全責(zé)，并負(fù)責(zé)提供必要的勞動保護(hù)用品等。2006年10月30日，天河公司與陸元法簽訂包含以上協(xié)議內(nèi)容的協(xié)議書，將以上業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給陸元法。陸元法組織姜迪江等10多人負(fù)責(zé)臨江泵站及輸送管線的管理和巡查工作，并由姜迪江具體負(fù)責(zé)事故發(fā)生地段的相關(guān)工作。

　　作業(yè)人員使用的勞動防護(hù)用品為過濾式防毒口罩，適用于工農(nóng)業(yè)和科研單位中接觸有機(jī)蒸汽、苯及其同系物、汽油、丙酮、二硫化碳、醚等工作人員使用，不適用于其它毒氣環(huán)境中使用。

　　二、事故經(jīng)過

　　2007年2月4日上午，姜迪江在巡查管線過程中，發(fā)現(xiàn)位于臨江泵站與東片大型污水處理廠間的管線排氣閥漏水，并打電話將此情況報告給污水公司運(yùn)管中心主任婁德虎。婁德虎經(jīng)向污水公司經(jīng)理王宇烽請示后，電話通知姜迪江落實維修工作。姜迪江擬先關(guān)閉東片大型污水處理廠進(jìn)水閥，并拆卸東片大型污水處理廠西北角圍墻外6號檢查井管道閥門，抽干污水管內(nèi)的污水后，再對漏水的排氣閥進(jìn)行修理。

　　2月6日7時，由姜迪江安排的陸元正、施來夫、王錫賢、楊開余來到東片大型污水處理廠西北角圍墻外6號檢查井旁。王錫賢、楊開余去東片大型污水處理廠關(guān)閉進(jìn)水閥，楊開余關(guān)好閥門后就離開了。陸元正、施來夫佩戴過濾式防毒口罩下井?dāng)Q閥門螺帽，螺帽擰松后，污水管內(nèi)的污水往外冒，陸元正、施來夫因沒穿雨褲，便回去拿雨褲。約7時40分，陸元正、施來夫穿好雨褲繼續(xù)下井?dāng)Q螺帽，此時，呂茂成駕駛的吊車也到了現(xiàn)場。10多分鐘后，陸元正、施來夫擰松閥門螺帽，突然從接縫處涌出大量白霧狀氣體和污水，陸元正當(dāng)場被熏倒，掉入水中，施來夫趕緊去拉他，也被氣體熏倒后掉入水中。呂茂成見此情形，不顧王錫賢的阻攔下井營救，也被氣體熏倒后掉入水中。王錫賢便打電話告訴姜迪江等人。約10分鐘后，姜迪江等人趕到現(xiàn)場。其中孫法忠用濕毛巾捂住嘴鼻下井營救，因感覺不對，就返回地面。姜迪江用一粗繩子綁住身體下井營救，剛拉著井下人的一只腳就昏迷了，其他人連忙將其拉出井，經(jīng)心臟按摩后蘇醒。此后，公安、醫(yī)護(hù)人員和消防隊員相繼趕到現(xiàn)場，姜迪江再一次昏迷，救護(hù)車便將其送至醫(yī)院；約11時，陸元正等3人相繼被救起，后經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　大量高濃度硫化氫氣體突然從閥門接縫處涌出，加之作業(yè)人員佩戴的勞動防護(hù)用品不適合作業(yè)環(huán)境要求，從而導(dǎo)致作業(yè)人員吸入高濃度硫化氫氣體而中毒死亡，是本次事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1.將作業(yè)業(yè)務(wù)承包給個人組織實施，以包代管，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。

　　2.未給作業(yè)人員提供滿足作業(yè)環(huán)境要求、可靠有效的勞動防護(hù)用品，未制訂針對性安全操作規(guī)程。

　　3.未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，現(xiàn)場無指揮、協(xié)調(diào)人員，事故發(fā)生后作業(yè)人員冒險施救，造成事故擴(kuò)大。

　　四、事故性質(zhì)

　　這是一起重大責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見

　　（一）現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人姜迪江，安排人員作業(yè)，并未切實做好現(xiàn)場監(jiān)護(hù)工作，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

　　（二）作業(yè)業(yè)務(wù)個人承包者陸元法，未對所組織的作業(yè)人員提供滿足作業(yè)環(huán)境要求、可靠有效的勞動防護(hù)用品，致使作業(yè)人員在突發(fā)情況下失去有效防護(hù)能力，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

　　（三）天河公司負(fù)責(zé)人張仁泉，長期將企業(yè)業(yè)務(wù)發(fā)包給個人，未組織制定針對性的安全操作規(guī)程；未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，及時消除事故隱患，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議按干部管理權(quán)限，給予其撤職處分。

　　（四）污水公司運(yùn)管中心主任婁德虎，將管線維修任務(wù)直接布置給作業(yè)人員后，明知管道內(nèi)含有硫化氫有害氣體，未切實做好安全監(jiān)管工作，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議按干部管理權(quán)限，給予其記過以上政紀(jì)處分。

　　（五）污水公司經(jīng)理王宇烽，作為安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，未切實履行職責(zé)，督促做好作業(yè)業(yè)務(wù)和天河公司的安全管理工作，對本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，依法對其予以經(jīng)濟(jì)處罰。

　　（六）污水公司以包代管，沒有切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，默認(rèn)天河公司將業(yè)務(wù)發(fā)包給個人，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，依法對其予以經(jīng)濟(jì)處罰。

　　（七）水務(wù)集團(tuán)未切實履行好對污水公司的管理職責(zé)，對本起事故的發(fā)生負(fù)一定的責(zé)任。鑒于其剛剛組建成立等因素，建議責(zé)成其向蕭山區(qū)政府作出深刻檢查。

　　六、整改措施

　　（一）天河公司要按有關(guān)規(guī)定的要求開展經(jīng)營活動；進(jìn)一步健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全操作規(guī)程；加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，使從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作，配備符合作業(yè)環(huán)境要求、可靠有效的勞動防護(hù)用品，確保安全生產(chǎn)。

　　（二）污水公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，理順與天河公司的關(guān)系，并加強(qiáng)對天河公司的管理。切實加強(qiáng)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，加強(qiáng)對分包業(yè)務(wù)的管理。完善安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，對排水管道的維護(hù)作業(yè)，嚴(yán)禁使用過濾式防毒面具，加強(qiáng)下井作業(yè)人員的技術(shù)培訓(xùn)、防護(hù)用品的配備和井上的監(jiān)護(hù)工作。切實做好安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案的制訂和演練工作。

　　（三）水務(wù)集團(tuán)，在加強(qiáng)自身安全生產(chǎn)管理工作的同時，要督促所屬各子公司健全安全生產(chǎn)管理制度，落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)隊伍建設(shè)和對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作；加強(qiáng)對各子公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，消除安全隱患，確保生產(chǎn)安全。

　　（四）蕭山區(qū)政府，要將本次事故通報全區(qū)，認(rèn)真總結(jié)并吸取事故教訓(xùn)。督促有關(guān)職能部門進(jìn)一步加強(qiáng)對市政公用企業(yè)的安全監(jiān)管工作，加強(qiáng)對作業(yè)單位資質(zhì)和承發(fā)包合同的管理，并切實加強(qiáng)區(qū)屬企業(yè)的安全監(jiān)管。加強(qiáng)全員安全培訓(xùn)，強(qiáng)化全員安全生產(chǎn)意識，提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識和自我保護(hù)能力。加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳工作力度，認(rèn)真貫徹落實有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章，努力消除事故隱患。要針對全區(qū)經(jīng)濟(jì)總量大、生產(chǎn)經(jīng)營單位眾多的實際，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化推進(jìn)工作力度，探索建立企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作長效機(jī)制，減少或杜絕事故的發(fā)生。