1、事故經過

　　1998年7月27日，某煉油廠鉗工班接到檢修任務，7月31日下午，鉗工班操作人員到空冷泵房拆卸凝縮油泵大蓋螺栓。拆完螺栓后，鉗工班操作人員和起重工將己拆完螺栓的泵體進行拆卸。約16時5分，當泵體從泵殼內拖出時，大量凝縮油（主要是液態(tài)烴和汽油）從泵殼處噴出，將約71 kg重的泵體側向沖至距泵殼1.4 m的地方，將在泵兩側作業(yè)的4名工人沖倒。瞬間泵房被白霧籠罩，站在窗口的鉗工班操作人員摸索著跑出泵房，告訴在泵房外的鉗工急忙跑到煉油一部Ⅰ催化操作室報警。剛接班的Ⅰ催化班長聞訊后，迅速跑向事故發(fā)生地點，發(fā)現(xiàn)空冷泵房內大量液化氣泄漏，回操作室取空氣呼吸器佩戴好后，跑進空冷泵房內，發(fā)現(xiàn)南起第3臺泵跑氣，即用手把泵入口閥關死，并與后趕來的煉油一部安全員及有關領導一起積極組織搶救。最先被沖擊的4人因搶救無效，中毒窒息死亡，直接經濟損失39.04萬元。

    2、事故原因分析

    （1）檢修人員未將檢修設備與生產裝置系統(tǒng)隔斷，未落實安全措施，也未對現(xiàn)場進行任何檢查，就盲目開始檢修工作從而導致事故的發(fā)生。

    （集團公司的《用火作業(yè)安全管理規(guī)定》第九條 用火作業(yè)安全措施  9、停工大修裝置在徹底撤料、吹掃、置換、分析合格，并與系統(tǒng)采取有效隔離措施后，首次設備、容器、管道用火，應采樣分析合格。）

    （2）檢修之前，在煉油一部的領導未安排切斷該泵電源、未隔斷設備系統(tǒng)、未放凈管線內的凝縮油、未經安全人員現(xiàn)場檢查的情況下，煉油一部的安全員冒名頂替擅自一人開了“安全施工（拆卸）許可證”并予以簽發(fā)，這是事故的主要原因。

    （3）泵房空間狹窄，通風不暢；泵房門口有一輛叉車擋路，造成泵房通道不暢，這給作業(yè)人員逃生和搶救工作造成障礙。

    3、事故教訓及對策

    （1）設備檢修應嚴格貫徹落實“設備檢修制度”。生產單位和檢修單位一定要相互交接工作，在情況完全明了、各項安全措施都落實的情況下，才能開始檢修。

    （2）在存在危險性介質且場地狹窄、通風不暢的場所進行檢修作業(yè)時，必須增加強制通風措施，火災爆炸場所還須有防爆措施，作業(yè)場所的道路一定要暢通。

    （3）這次事故也暴露出了該廠在“檢修許可證”管理上的漏洞，暴露出一部分工人包括管理人員和基層安全員安全意識和安全技術素質差，責任心不強，應該加強培訓。