事故名稱：未開氧氣呼吸器閥門窒息死亡。
發生日期：1989年1月6日．
事故經過：4月6日早晨5時左右，因氯冷凝器氣液分離器閥門爆裂，氯氣外泄，冷凍崗位操作工各戴一臺氧氣呼吸器去處理。7時10分左右，冷凍停車完畢，發現一名工人背著氧氣呼吸器俯臥在地，立即送醫院，經搶救無效死亡。
原因分析：(1)死者不會使用氧氣呼吸器，事后檢查，氧氣瓶閥門未打開(瓶內壓力14.cMPa)，造成缺氧窒息死亡。
（2）操作工戴氧氣呼吸器后，應兩人一組。經常觀察壓力表；此次操作未按上述要求。
教訓：(1)加強對操作工使用各種護具的培訓，做到熟練使用。
(2)規定佩戴氧氣呼吸器作業，必須兩人一組，防止氣瓶內壓力變低或未開瓶閥。
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