一、事故概況及經(jīng)過(guò)

    1975年12月22日19時(shí)，甘肅省某縣氮肥廠合成車(chē)間消防井因閥門(mén)漏氣致12人煤氣中毒，死亡4人，中毒8人。

    22日19時(shí)，造氣車(chē)間的地下消防栓被凍裂，大量漏水，廠方?jīng)Q定停車(chē)搶修，車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)派人去消防井內(nèi)排水。當(dāng)消防井內(nèi)存水排至一半時(shí)，水中突然冒出泡來(lái)，當(dāng)時(shí)有人判斷是碳化系統(tǒng)串氣，便去關(guān)閉了碳化系統(tǒng)有關(guān)閥門(mén)。但不久就有人昏倒在井中，井上的人見(jiàn)狀便盲目下井挽救，致使先后共有12人相繼倒在井內(nèi)，直到取來(lái)防毒面具，才將中毒人員救出。中毒人員經(jīng)醫(yī)護(hù)人員奮力搶救，有8人脫險(xiǎn)，其余4人因中毒過(guò)重而死亡。

    二、事故原因分析

    1．洗氣塔煤氣出口閥內(nèi)有煤渣，關(guān)閉不嚴(yán)。

    2．水封操作人員違反操作規(guī)程，水封中無(wú)水。

    3．有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)違反化工部頒發(fā)的有關(guān)規(guī)定，計(jì)劃不當(dāng)，勞動(dòng)組織混亂，未安排人員關(guān)閉洗氣塔進(jìn)水閥，也未打開(kāi)洗汽塔放空閥，致使煤氣從氣柜經(jīng)水封、洗氣塔煤氣出口、洗氣塔進(jìn)水管線反串到凍破的消火栓而逸散至消防并內(nèi)。

    4．作業(yè)人員判斷處理失誤，在洗氣塔已由二次用水改為一次用水后，仍按用二次用水的方法切斷煤氣源。

    5．檢修人員違反有關(guān)規(guī)定，未辦理罐內(nèi)作業(yè)許可證，也未進(jìn)行取樣分析和全面檢查便進(jìn)入消防井內(nèi)作業(yè)。

    6．搶救人員違反有關(guān)規(guī)定，未采取防護(hù)措施便下井救人，以致擴(kuò)大了災(zāi)情。

    三、防止同類(lèi)事故的措施

    1．嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)定，在檢修前做好檢修組織工作，按進(jìn)罐要求做好準(zhǔn)備，并采取有效的搶救措施。

    2．加強(qiáng)安全教育，提高職工安全素質(zhì)。