一、事故概況及經過

    1982年1月19日12時40分，浙江省某化肥廠冷凍崗位，因女工玩耍踩斷氨管致3人氨中毒死亡。

    1月19日12時，該廠臨時停車期間，合成車間4名女工在清掃完衛生后到冷凍崗位室外曬太陽時，其中1名分析工雙腳踩氨油分離器進液管上上下跳動玩耍，不慎將進液閥門連接管絲扣踩斷，致使大量氨從斷管處外泄，4人中除1人逃離外，其余3人均中毒昏倒，經搶救無效而死亡。

    二、事故原因分析

    1．管接頭選材不符合設計要求，以鑄鐵件代替鋼件。

    2．原設計該管道離地1．9米，因分離效果不好，經兩次修改后，該管距地260毫米，使用磚塊作支撐。1981年12月26日在拆除液氨貯槽危棚時，有人將磚頭撤去，致使該管懸空。

    3．踩斷管線的女分析工違反有關規定，在工作時間內踩在生產管道上跳著玩。

    4．因當時更換合成大槽，冷凍系統存氨備開車用，冷凍系統的4個閥門(平衡閥、冷卻排管進出口閥、液氨貯槽進口閥)全部呈開啟狀態，致在氨油分離器平衡管根部斷裂后，大量液氨從氨油分離器、液氨貯槽和冷卻排管內排出，而擴大了事故。

    5．有關人員違反國務院頒發的有關規定，將位于冷凍崗位室外西側的安全通道堆放大量電氣雜物，把通道堵死，致使2名分析工受阻而中毒死亡。

    三、防止同類事故的措施

    1．對氨系統進行全面檢查，更換材質不符合要求的管閥件。

    2．對各種管道支架進行檢查，沒有的均補裝鐵件或水泥件支架。

    3．疏通廠內應設有安全通道。

    4．停車檢修期間對貯存有毒、易燃、易爆介質的容器場所周圍設置防護攔，并懸掛醒目的安全標志。