一、事故概況及經過

    1981年4月3日6時40分，山西省某市某化工廠苯酚車間中和崗位煤氣沖破水封導致3人中毒死亡。

    是日l時30分許，該廠苯酚車間中和工段苯酚水泵發生故障，堿熔工段被迫停車待料。4時20分通知煤氣工段，并將七臺堿熔鍋的煤氣閥門全部關閉。5時酚水泵修復開啟。6時20分堿熔工段開車，在通知煤氣工段后又將7臺堿熔鍋的煤氣閥門全部打開。6時40分，中和工段亞納溶崗位的操作人員去通知放料崗位的人員放料時，發現1名工人倒在中和崗位操作臺南邊的小平臺樓梯上，另外2名工人倒在水平臺上。3名工人經搶救無效而死亡。

    二、事故原因分析

    1．煤氣水分離器的設計存在重大缺陷，不符合有關發生爐煤氣站設計規范的規定。9車間煤氣工段煤氣管道出口的最大工作壓力為1150毫米水柱，按規定要求，最低有效高度為1150+500 = 1650毫米，但該水封的有效高度僅1260毫米。

    2．該廠使用煤氣的車間共有9個，但當天晚上使用煤氣的車間僅有3個，且99％以上由苯酚車間使用。因此，盡管9車間采取了降低風壓、減少供量等措施，但整個管道的壓力升高，將水封液面沖破。

    3．工藝布局不合理，煤氣水封位于室內，中毒人員所在的平臺地勢較高，距水封僅8．8米，加之有排風筒和水庫房遮檔，逸出的煤氣極易積聚，中毒人員也不易被發現。

    4，氣水分離器未落實到具體人進行管理，以致水封發生泄漏后未及時發現。

    5．向煤氣工段發出減量通知后，立即關閉煤氣閥門，習慣做法不當，可使煤氣總管的壓力迅速增高。

    三、防止同類事故的措施

    1．將煤氣水封移至室外，取消操作臺，改建隔離操作室。

    2．全廠煤氣生產、使用的指揮權，收歸廠部生產調度室。

    3．整頓加強安全管理機構，重新審定安全技術規程，對不符合設計規范的設備立即進行整改。