一、事故概況及經過

    1990年11月22日13時15分，上海船廠某號機艙發生二氧化碳外泄中毒事故，導致7人死亡，11人受傷。

    當天13時許，該廠浦西分廠船體車間裝配工滕某與同組裝配工帶班劉某登上停泊在部碼頭即將完工離廠的某輪，準備繼續進行尚未完成的廚房油罩移位工作。當行至甲板第五貨艙附近時，滕某看到同組外包工吳某坐在桅屋的二氧化碳滅火站室內，就跟著劉某自行進入二氧化碳滅火站室。當劉在二氧化碳滅火站室向吳布置任務時，發現滕某正在推動二氧化碳控制瓶瓶頭閥操縱桿，立刻叫滕某“不要亂動”。但為時己晚，氣控瓶頭閥已被滕某啟開，隨著“砰”的一聲，機艙滅火系統的128只鋼瓶中93只鋼瓶二氧化碳氣體迅速通過管系和布置在艙內的33只噴嘴施放到機艙各個部位。當時，機艙內工作的共有39人。當二氧化碳氣體噴入機艙發出陣陣聲響時，正在機艙作業的人員紛紛向艙內扶梯等出入口奔跑。但由于強烈的氣體在瞬時形成一片白霧，給人員的疏散帶來了很大困難，有18人未能及時跑出，昏倒在機艙里，釀成了人員重大傷亡。

    二、事故原因分析

    1．根據總廠新建船只的安全貫例，二氧化碳滅火站室的門鎖鑰匙有專人保管。而該廠對鑰匙管理不嚴，隨意轉交，使本來不準隨便進入的二氧化碳滅火站室變成了存放工具和生活用具的休息室，是誘發這次事故的主要原因一。

    2．裝配工滕某安全意識差，自行進入二氧化碳滅火站室，并隨意推動二氧化碳控制瓶瓶頭閥操縱桿，將瓶頭閥啟開，是造成重大事故的直接原因。

    三、對事故責任的處理

    l．對“1．22”重大事故肇事者滕某，由司法部門逮捕，依法追究其刑事責任。

    2．甲板主管盛某、帶班劉某，因對二氧化碳滅火站室鑰匙管理不嚴，使閑雜人員自行進入，客觀上為事故的發生埋下了隱患，分別給予行政記過處分。

    3．浦西分廠副廠長閻某、工長張某，因對二氧化碳站室處于可工作狀態下進行的瓶帽定位作業，在安全措施上布置、檢查、督促不嚴，分別給予行政警告處分。