事故經過：烏魯木齊石化分公司（以下簡稱烏石化公司）某化肥裝置于2001年8月28日大檢修結束恢復開工。由于寧夏吳忠儀表股份有限公司（以下簡稱吳忠儀表廠）承擔檢修的氨泵出口調節閥FV—151漏量大，氨流量無法調節，9月4日烏石化化肥儀表車間與吳忠儀表廠一起檢查該閥時發現連接塊螺紋磨損。為維持二尿素運行，工藝操作流量調節改為泵出口截止閥控制，當時負荷約為100％，氨流量為40噸/小時，壓力為15兆帕。由烏石化公司代管的烏石化總廠化肥儀表車間（以下簡稱儀表車間）與吳忠儀表廠現場檢修組商議后決定拆下該閥的執行機構，由吳忠儀表廠人員重新加工一個連接塊更換原來的連接塊。9月5日上午接班后，征得二尿素車間當班值班班長同意，11點30分儀表車間副主任通知儀表值班員辦理了工作票（工作票內容依次為拆除執行機構、上閥桿連接塊、回裝執行機構、恢復氣源。通知人；儀表工作人員；監護人；簽發人），并通知吳忠儀表廠檢修人員。儀表車間5人和吳忠儀表廠現場檢修人員3人攜帶防毒面具一起來到現場做作業前的準備工作。12點30分左右，化肥機動科儀表負責人來到現場，提出為防止作業過程中閥芯突然下落，憋停氨泵影響生產，建議要在閥桿上加一個固定套。此時已到中午吃飯時間，于是暫停了作業。下午14點30分左右，上述作業人員除監護人另有一檢修任務沒來外，其余人員到現場開始繼續作業。作業人員在閥桿上部螺紋處加了一個背帽，在閥桿上加了固定套后，15點拆下執行機構（期間又有1人也因另有檢修任務離開了現場）。拆下連接塊后發現閥桿與連接塊連接的螺紋也有磨損，新加工的連接塊也不合適，商議決定再加工一個連接塊晚上再干，于是停止了作業，全部人員離開現場。20點30分吃完晚飯后，重新回到現場開始作業。吳忠儀表廠又派來一位鉗工參與該閥處理。為修復閥桿螺紋，儀表車間人員將板牙套在閥桿上開始修復閥桿螺紋。當修到背帽處時由于無法繼續向下修，退出板牙。吳忠儀表廠人員取下背帽，儀表車間人員又開始修螺紋。吳忠儀表廠人員先用手向下按閥桿，后又用腳踩閥桿，以確定閥桿不會下落。修了一遍后，鉗工接著修。21點01分儀表值班員離開現場去取對講機準備與工藝聯系回裝。該項工作進行到21點03分（DCS記錄時間），突然閥桿飛出，液氨噴出外泄。飛出的閥桿擊中1鉗工的頸部（搶救人員在救護過程中發現），致其當即倒下，其余人員立即向外撤，同時將現場已發生氨泄漏通知工藝主控二尿素當班值班班長。工藝車間在安排緊急停泵、切斷氨源、參與搶險的同時，于21點07分電話報告了化肥調度，調度隨即于21點08分和21點09分分別通知醫院和消防隊。21點13分，消防車和救護車先后趕到現場參與搶險。同時，烏石化公司、化肥廠領導及相關處室領導在得知險情后立即趕到了現場組織搶險。在消防隊員用大量水稀釋泄漏液氨的同時前后組織了三批人員進入現場搜救遇險人員，在FV—151閥旁發現1人，在903C旁發現1人。經過努力于21點30分將2人救出，并立即送往烏魯木齊石化總廠職工醫院，2人經搶救無效死亡，另有3人輕微氨中毒。

　　事故原因：

　　1、直接原因：該閥的閥桿與閥芯是通過套管螺紋連接，并有定位銷固定，經事故后對閥體進行解體檢查發現，閥桿與閥芯的連接定位銷斷裂，閥桿、閥芯與閥桿連接的螺紋都已完全磨平是造成事故的直接原因。

　　2、間接原因：在作業過程中修理閥桿原有螺紋時又向下套絲8毫米（原閥桿螺紋長度35毫米，事故后經測繪閥桿螺紋長度43毫米），使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效。事前維修人員只是對防止閥芯下落采取了防范措施，沒有意識到閥桿承壓下可能會飛出。思想麻痹，對事故預想不周全，防范措施不全面是造成事故的間接原因之一。在作業過程中，化肥儀表車間在作業票上簽名的4個人中有2個人都因另有檢修任務，事發時不在現場，監護人沒有履行監護職責，監護不到位也是造成此次事故的間接原因。

　　事故教訓：

　　1、公司各單位要對此次事故給予高度重視，要將事故通報作為班組學習的重要內容組織員工進行學習討論，深刻吸取事故教訓，杜絕此類事故的再次發生。

　　2、各單位要繼續抓好事故預案的編寫和演練工作，抓緊做好《化學危險品應急預案》和《消防應急預案》的重新修訂、編寫工作，定期組織職工進行演練，提高員工在事故狀態下的應急處理能力。

　　3、公司目前已完成了化學危險品造冊登記工作，下一步將在裝置區掛牌標示各裝置存在的化學危險品的特性、注意事項、急救方法。各單位也要利用班組活動時間認真組織員工學習本裝置化學危險品的防護知識，提高員工的防護能力。

　　4、要將HSE管理體系的建立工作真正落到實處。事故預想、風險評價、作業指導書不能只停留在書面上，要真正落實到作業中。

　　5、嚴抓作業票的有效執行。公司將對所有作業票進行全面的審定，不符合實際的、存有漏洞的要重新修訂。作業票必須明確簽字人的職責，保證作業人、監護人、簽發人各負其責。