1.事故過程

    1993年9月23日12時25分某化工廠電解車間液氯工段 2#氯計量槽出口閥門突然意外破裂。泄漏液氯1噸左右，持續時間約75分鐘。當時氣溫為22.8℃，相對濕度45％，氣壓8.4kPa，風向西北，風速3m/s。泄漏的液氯迅速氣化，隨風向東南方向擴散。下風側近鄰是廠前區食堂，隔10多米是職工醫院、辦公樓，再往前是廠門前公路，過公路是居民區和某職工醫院。污染帶呈扇形分布，縱深達1500m左右，寬度約200～500m。污染區內部分樹木花草落葉，廠前區樹葉變焦黃。部分辦公樓和居民、及路上的過往行人有400余人受到氯氣危害。其中108人住院治療，門診死亡1人。住院者中本廠職工9人，社會居民99人。男51人(47.2％)，女57人(52.8％)。年齡最小者出生僅1天，最大者84歲。診斷為氯氣刺激反應75人(69.4％)；輕度中毒29人(26.9％)；中度中毒3人(2.8％)；重度中毒1人(0.9％)。

    事故發生后2小時(14：20)，當地衛生防疫站對事故現場氯氣濃度測定結果為：在距毒源10m下風處為96.4mg/m3；距毒源50m下風處為47.0mg/m3；距毒源200m下風處為5.3mg/m3。

    這次事故導致全廠部分停產6小時，直接經濟損失12.14萬元，醫藥費用等支出達52萬元，并造成極壞的社會影響。

    2.搶救經過

    (1)醫院搶救 本廠職工醫院由于在重污染區內，醫院門前黃煙彌漫，無法徒步行走。未及時撤離的醫務人員被分別圍困在幾間房間內，搶救指揮部發現后幾次派面包車接應，終于在12時左右職工醫院工作人員全部撤離，醫院被迫停止工作。

    該廠附近的某紡織醫院于12時35分接到呼救電話后，立即做好搶救準備。當時正是午休時間，院長通過電話、廣播通知在家午休職工立即趕到醫院進行搶救。馬上成立了搶救指揮 部，市長兼市委書記火速趕到現場，化工局長、衛生局長、公安局長等局領導也很快趕到指揮部。市長做了簡短布署后，公安局保證了救護車輛行駛暢通，市衛生局局長調動全市各大醫院出動救護車，接受急救中心的分流病員。市職業病診斷組副組長職業病專家楊教授迅速擬出簡明的搶救方案，張貼在大廳里。靜滴藥物按協定處方，護士統一加藥，實行流水作業。節約了時間，提高了效率，避免了錯誤。

    搶救措施：一律限制活動，吸氧，鎮靜，靜注地塞米松、氨茶堿、慶大霉素等。

    9月24日，市衛生局組織市職業病診斷組專家對全市各大醫院中本次事故的住院病人進行會診，統一了診斷標準和處理原則，并對各醫院的治療方案進行具體指導。搶救基本成功，經2～3周的治療，絕大部分中毒人員痊愈出院，并上班工作。

    (2)現場處理 液氯工段發生事故后，立即開啟納氏泵，將2號計量槽中的液氯向3號槽及漂液工段轉送，以減少外逸氯氣量。以廠長為首的指揮中心，果斷決定迅速更換破裂的出口閥門；立即用客車將本廠和外廠兩個幼兒園200余名孩子緊急轉移到外廠的子弟小學；通過居委會組織鄰近的居民疏散轉移；電解工段停電、停車；成立現場搶修、醫療救護、群眾工作、事故調查、政治宣傳五個工作組，分頭開展工作。

    由于現場指揮及時，措施得當，搶修人員臨危不懼，奮不顧身，用75分鐘將出口閥更換完畢。在現場處理中，指揮人員立于泄漏源上風向，使用防毒面具或濕毛巾遮住口鼻，尚可堅持。但搶修人員佩戴防毒面具時效甚短，基本無防護作用。后來借來氧氣呼吸器才能堅持搶修。搶修人員穿消防衣靴，皮膚防護效果不好，有6人發生會陰部、陰囊及前臂化學性灼傷。

    3.討論

    (1)事故原因 閥門質量有問題。該閥門是8月2日更換的新閥門，其質量存在嚴重缺陷。法蘭鉆孔時鉆到了閥體部位，使閥體減薄至3mm(應為8mm)；閥蓋法蘭中心與閥體中心不重合，明顯偏心；閥體材質強度低于要求強度40％左右。該廠在訂貨審批、檢修質量要求、基建設計程序、安裝規程、安全檢修制度、驗收制度等方面都存在一定薄弱環節。需全面復查，健全完善，方能防止類似事故發生。

    (2)本廠職工醫院院址不合理 該院是由本廠原保健站擴建而成。距本廠電解工段只有30m，距液氯工段60m。該市全年主導風向西北風，醫院恰在上述工段下風側。本次事故中，職工醫院院區被嚴重污染，致使醫務人員在事故中死亡1人，住院治療3人，門診治療12人，醫院被迫停止工作，極大地影響了本次事故的現場搶救工作。因此，該廠應高度重視，另選址重建職工醫院。

    (3)個人防毒面具配備不合理 化工部在頒發的《化工企業急性中毒搶救應急措施規定》中已明確規定了根據毒物危害級別應配備的防護用品及其數量。該廠未能執行部頒行業法規，事故當時全廠無一臺氧氣呼吸器或供氣式呼吸器，給在高濃度氯環境中搶修造成困難。后來從兄弟單位借來了氧氣呼吸器，工人戴上氧氣呼吸器進行搶修，但因無化學防護服，致使搶修工人的皮膚和陰囊發生化學性灼傷。此類工廠應按規定配備齊各崗位的個人防護用品，并做到專人專柜保管，定期檢查，人人會用。

    據《化工安全衛生快訊》(總第314期)報道，在1995年化工系統發生氯氣泄漏事故4起，氯氣鋼瓶爆炸事故1起，共致4人死亡，近900人受到氯氣侵害，其中60人住院治療。經濟損失達2000多萬元，給國家財產和人民生命安全帶來了很大 損失，也造成了很壞的社會影響。近幾年來氯氣泄漏事故每年都有發生，因此，做好急性氯中毒應急救援工作非常重要。