一．事故情況

　　1996年2月23日，正月初五。山東省沂水縣酶制劑廠的職工節后頭一天上班，人們見了面互相拜年，預祝新的一年平安發財、合家歡樂。上午9時，四車間保全班長陳繼先和保全班的幾位小伙子有說有笑地來到車間新安裝的3號發酵罐前，準備作投料前的檢查。陳繼先率先進入罐內檢查，發現軸瓦壞了，便向車間主任匯報，車間主任安排維修。保全工張國棟、譚慶超人罐維修，在焊接時，釋放出大量煙霧。在正常情況下，如果過濾器將無菌空氣放入罐內，形成強制性空氣對流，繼續作業是沒有問題的。但這次2人感到氣味異常，有棉布燃燒味，隨上罐向車間主任報告。車間主任同陳繼先等人一起檢查，判斷可能是總過濾器出了故障。這時副廠長馮立華、石硯州也來到現場，大家拆開過濾器后，發現過濾用的棉花、活性碳已經自燃冒煙，罐內棉布燃燒味正是由此而來。

　　就在副廠長與有關人員離開現場后，張國棟又進罐內，陳繼先有點不放心，便下罐看個明白，結果也昏倒在罐內。譚慶超已經知道罐內危險，但不知罐內有何種毒氣，救人心切，便急乎乎地找來一條毛巾，在場的張正友也找來一條毛巾，二人將毛巾浸濕圍在嘴上，先后進入罐內，結果也無濟于事，同樣昏倒。此時在場的還有四人，只有張在國是男職工。張在國將一件工作服浸濕圍在嘴上，剛下了一半，工作服滑落到脖子上，他扔掉工作服，又找了一具防泄氨用的防毒面具戴在頭上，迅速下到罐內……

　　到了這時，在場的幾位女工才猛然醒悟，急忙跑去向廠領導報告。廠領導一邊向消防隊打電話要求支援，一邊趕到現場組織搶救。等消防隊員趕到，將罐內5人一個一個地救上來時，5條生命已經無法挽回。

　　3號發酵罐質量不合格，總過濾器內的壓板加強筋斷裂，被壓板壓在下邊的花板失去平衡，向一邊傾斜，被花板壓在下邊的過濾介質棉花、活性碳被空氣氣流吹著往上竄，與罐體摩擦產生高溫，引起棉花、活性碳自燃，產生了大量一氧化碳造成事故。

　　二．評析

　　這起事故，事前有了征兆，只要稍加注意，是完全可以避免發生的。只因該廠從廠領導到工人麻痹思想嚴重，管理制度不完善、不落實，平時安全生產教育放松，安全意識淡薄，就此被奪走了五條生命。如果在設備發現故障的那時，兩位前來現場的廠領導中，如有一位安全意識較強，能對工人提示一下“人先不要進入，待處理好再進入”，事故完全可以避免的。又如，張國棟等工人能不草率魯莽行事，悲劇也不會釀成。

　　工人進入設備、容器作業，企業應有進入設備、容器作業辦證審批管理制度，工人任意進入設備、容器自由作業，極易發生惡性事故。企業提高全員安全意識，完善管理制度，認真貫徹執行管理制度，是控制惡性事故發生的根本途徑。