一、事故簡介 

　　1999年11月17日，丹陽市江蘇丹化集團在硝酸鉛項建設過程中安裝轉化池PVC內襯(防漏及光滑)時發生一起重大中毒窒息事故，造成三人死亡。

　　二、事故發生經過

　　1999年11月17日，丹陽市江蘇丹化集團在硝酸鉛項建設過程中安裝轉化池PVC內襯(防漏及光滑)。由車間主任褚振寬帶領三名工人，對該轉化池安裝攪拌機減速器。在安裝過程當中，無任何人發觀有異常情況和不良反應。后褚振寬不慎跌落到池底，且馬上出觀昏迷發抖等現象。一起工作的三人均認為他是摔傷所致，莊武忠、陸仁山兩人立即下池搶救褚振寬，當他倆下到池底準備扶起褚振寬的同時也昏到并拌有發抖現象。池上面的人誤認為是觸電所至，急叫人拉下總電閘，隨后單位領導及其他員工均趕到現場。莊榮鎖沈江輝先后下到池底救人，可也昏迷在池內。這時候池上的救援人員意識到根本不是觸電所至，在場的領導和職工都堅決阻止其他人再下池救人，立即用釘鈀將五人全部救出池外，并快速請求了外界的支援。莊榮鎖、陸仁山、莊武忠三人經搶救無效死亡，褚振寬、沈江輝二人經搶救現已治愈出院。

　　三、事故原因分析

　　1．直接原因

　　該廠硝酸鉛車間生產中的反應釜產生大量二氧化碳，沉積到新安裝轉化池內，由于一名安裝人員不慎跌落到池底，其它人員相繼下池搶救時中毒窒息。

　　2．間接原因

　　1）該工廠違反規定，沒有取得《化學危險物品生產許可證》。

　　2） 工人未經培訓，不認識化工生產的危險特點，尤其不能正確處理生產中出現的應急情況。    　　

　　四、事故責任認定

　　本次事故屬于責任事故。該工廠在未取得《化學危險物品生產許可證》倉促試產，留下了安全隱患。且未對工人進行安全教育，該工廠主要負責人應付領導責任。

　　五、事故的預防對策

　　1．企業必須按照規定取得安全生產許可證方可從事生產活動。

　　2．加強各級人員的安全教育，提高各級人員安全意識和應急處理能力。