一、基本情況

    （一）事故發生單位情況

    化州市長灣河水庫工程管理處（以下簡稱“管理處”）位于化州市中垌鎮，隸屬化州市水務局下屬準公益事業單位（正股級，公益二類），核定事業編制77名，設主任1名、副主任3名。目前在編干部職工70人，其中電站（2個電站）職工8人，人員工資由化州市財政差額撥款（38人×2970/人月）及發電、自來水等經營收入解決。下轄長灣河水庫（中型水庫）及附屬長灣河水電站（發生事故電站）、中垌三合水庫（小型水庫）及附屬三合水電站和響水水庫（小型水庫）。長灣河水庫工程建于1958年，水庫集雨面積71.12平方米公里，總庫容3099萬立方米，屬中型水庫，主壩長110米，最大壩高24.5米，水庫灌溉面積5.11萬畝。該水庫是一項以農業灌區為主，兼有防洪、發電、人畜飲水等綜合效益的中型蓄水工程。近年來，長灣河水庫上游不斷發展畜牧養殖業務，現有規模以上（100頭以上）養豬場30余家，生豬糞便直接排入河道，流入長灣河水庫。長灣河水庫水面長滿了水浮蓮，庫水呈深褐色，發出難聞的氣味。

    管理處法人代表：李志偉。管理處證照情況：取水許可證“取水化字〔2013〕第00007號”，發證機關為化州市水務局；取水用途：取水發電。取水許可證有效期2013年5月22日至2018年5月21日；電力業務許可證編號“1062610-00561”，發證機關為國家電力監管委員會，有效期2010年4月8日至2013年4月7日，已過有效期。電力業務許可證續期申請正在辦理過程中。

    （二）事故電站情況

    發生事故的長灣河水電站由化州市長灣河水庫工程管理處，作為長灣河水庫除險加固項目之一，于1995年以《關于化州市長灣河水庫加固工程開工報告和1995年度基層施工計劃的批復》（粵水電基字〔1995〕25號）批準開工建設，1999年7月竣工驗收并投入使用，電站有2臺機組，總裝機容量525kw，設計年發電量133萬度。其中，1號機組裝機125kw，2號機組裝機400 kw。發生事故的1號機組水輪機蝸室高度約5m，面積約13㎡。1號機組水輪機蝸室引水涵管（壓力鋼管直徑1.6m）至2號機組引水涵管分岔口長約10m。至“11•29”中毒窒息事故發生前，該電站未發生任何傷亡事故。

    （三）事發電站1號機組水輪機蝸室氣體檢測情況

    2013年11月29日15時左右，茂名市環境監測站、茂名市職業病防治院、茂石化職業病防治所技術人員攜帶相關檢測儀器對事發電站1號機組水輪機蝸室內氣體進行了檢測，檢測結果為：甲烷92.3㎎/m3、二氧化碳7393㎎/m3、一氧化碳1.7㎎/m3、氨氣﹤0.76㎎/m3、氧氣含量19.3%。水輪機蝸室內空氣中甲烷、二氧化碳含量較高，含氧量較低。結合電站水源水體富營養化現象明顯，在水輪機蝸室密閉空間內經過長時間發酵，可產生甲烷、二氧化碳、一氧化碳、硫化氫等有毒有害氣體。

    （四）尸體檢測情況

    2013年12月17日至2014年1月4日，化州市公安局刑事偵察大隊技術中隊分別對4名死者尸體進行尸表檢驗（死者家屬都拒絕解剖檢驗），頭部、面部、頸部、軀干、四肢均未見明顯外傷痕，排除機械性暴力打擊致死。

    二、事故發生經過和事故救援情況

    （一）事故發生經過

    2013年11月29日8時30左右，管理處副主任兼長灣河水電站站長李宇海電話請示管理處副主任李志偉（負責管理處全面工作）同意，帶領電站職工邱慶成、陳一國、李朝興、劉付偉強4人對長灣河水電站2號機組水輪機進行年度例行檢修（因2號機組高程低，須從1號機組水輪機蝸室進人孔進入引水涵管中，將2號機組的引水涵管岔口堵住，方可對2號機組進行檢修）。邱慶成、陳一國用扳手將1號機組水輪機蝸室進人孔封閉蓋（70×70cm）打開，將長約7米的竹梯放入到水輪機蝸室底部(水深約1m)，李朝興從電站值班室拿來電風扇，向蝸室吹風通氣（據李宇海反映吹了大約15-20分鐘），李宇海電話通知管理處職工陳國浩對大壩閘門進行調整，控制水流。8時50分左右，邱慶成想下去蝸室涵管內作業，李宇海叫邱慶成、陳一國、李朝興、劉付偉強等一下，并安排李朝興去對2號機組電線進行標號。李宇海交待完后，就到電站值班室拿手電筒和衛生紙。9時許，李宇海從值班室出來，發現邱慶成已下到蝸室涵管內，陳一國、劉付偉強站在進人孔上面觀察。過了約2分鐘，陳一國看見邱慶成臉朝上浮在水面，從引水涵管內慢慢飄浮出來。陳一國馬上下到蝸室拉邱慶成，因拉不動，叫人下來幫忙；李宇海叫劉付偉強、李朝興不要再下去了，就到2號機組下面去拿繩子（電線）。約2分鐘，李朝興發現陳一國也暈倒，懷疑是觸電，李宇海急忙將電站內的電閘及電站門外的變壓器總閘關閉（整個過程用時約10分鐘），回到電站內后，發現李朝興、劉付偉強也不在上面了，李宇海從進人孔往下看，看到有人浮在水面上。9時16分左右，李宇海分別打電話報告管理處李志偉（去中垌鎮開會）、賴世杰副主任（分管管理處安全生產工作）。過了2-3分鐘，賴世杰、陳國浩趕到現場，李宇海叫賴世杰、陳國浩趕快打電話報警、叫救護車，賴世杰立即打電話給中垌衛生院和中垌派出所。9時26分左右，李志偉趕到現場，并立即向化州市水務局何永偉局長、分管副局長劉付有壽、辦公室主任李宇欣分別報告事故發生情況。接著李志偉脫下外衣和鞋襪，沿竹梯下到渦室施救，聞到異味，感到頭暈，就趕快撤回。隨后李志偉、李宇海等人用電線綁住陳國浩腰部，讓陳國浩沿竹梯下去救人，也感到頭暈，趕快將陳國浩拉上來，發現陳國浩臉色蒼白，只好放棄人工下去施救方法。李宇海隨后找來長約6米帶鉤的水管，鉤住受害人員的褲腰帶或衣服，依次將邱慶成、劉付偉強、李朝興、陳一國從蝸室內拉到地面。

    （二）事故救援情況

    9時22分許，中垌鎮衛生院接到急救電話。9時28分左右，中垌鎮衛生院3名醫護人員趕到現場，立即對受傷人員采取了胸外心臟按壓、心肺復蘇等措施救治。化州市公安局中垌鎮派出所民警稍后相繼到達現場維護秩序，控制電站負責人李宇海，并對管理處相關人員逐一問話，了解事故發生情況。隨后化州市人民醫院3臺急救車趕到現場，將受傷人員緊急送往化州市人民醫院搶救，于11：50時—12：40時分別宣告4人搶救無效死亡。

    9時26分左右，化州市水務局何永偉局長在接到管理處負責人李志偉事故報告后，第一時間組織局班子成員及相關人員趕赴現場了解情況，部署救治工作，同時分別向化州市分管水務的副市長陳瑞飛、分管安全生產工作的市委常委、常務副市長梁亞河、化州市安委辦負責同志報告事故情況。化州市安委辦、茂名市水務局先后向茂名市安委辦電話報告事故發生情況。隨后，化州市政府迅速啟動事故聯席應急機制，化州市委副書記王土瑞、市政府副市長陳瑞飛、楊波組織安監、公安、環保、應急、醫院等部門相關人員趕赴現場，迅速開展事故救援、現場勘查、秩序維護等工作，楊國勇副市長、李亞鳳副市長則趕往醫院部署搶救工作。

    茂名市人民政府接到報告后，茂名市委書記梁毅民、市長李紅軍等領導先后作出批示，要求全力搶救，迅速組織調查，查明事故原因，分清責任，依法依規處理，做好死者家屬安撫工作。立即委派茂名市委常委、常務副市長劉小濤、副市長陳克帶領公安、安監相關人員先后趕赴事故現場和醫院了解情況、指揮協調事故救援和善后處理工作。并邀請茂名市職防院、茂石化職防所、茂名市環境監測站相關專家和技術人員趕赴現場，對事發蝸室內的氣體、水質進行抽樣檢測。

    善后處理情況。事發當日，茂名市政府、化州市政府在管理處召開了現場協調會，部署救治、安撫、維穩等善后和事故調查工作。化州市政府迅速成立救治、安撫、調查、接待、信息發布等6個工作組，管理處當日給4位死者家屬送去2000元安撫金，12月3日，化州市水務局會同管理處給4位死者家屬送去3萬元賠償金，截止12月21日，管理處與4位死者家屬達成了賠償協議。目前，家屬情緒穩定。

    三、事故造成的人員傷亡及經濟損失

    事故共造成4人死亡，直接經濟損失約260萬元。死亡人員如下：

    1、邱慶成，男，漢族，1975年10月生，身份證號：440924197510255411，地址：化州市中垌鎮高峰油江田村，管理處長灣河水電站在編職工；

    2、劉付偉強，男，漢族，1989年7月生，身份證號：440982198907135416。地址：化州市中垌鎮白鳩地石嶺塘村，管理處長灣河水電站在編職工；

    3、陳一國，男，漢族，1983年10月生，身份證號：440982198310075377。地址：化州市中垌鎮居委會西門坡村，管理處長灣河水電站在編職工；

    4、李朝興，男，漢族，1975年11月生，身份證號：440924197511175376。地址：化州市中垌鎮楊村黃泥坎村。管理處長灣河水電站在編職工。

    四、事故原因及事故性質

    （一）直接原因

    1、吸入沼氣中含有的窒息性氣體及環境缺氧；

    2、未按照有限空間危險作業場所先檢測、后作業的要求規范操作；

    3、作業人員未采取有效防護措施；

    4、現場作業人員施救方法不當，加大了事故后果。

    （二）間接原因

    1、管理處安全管理制度不健全，制度落實不到位，沒有制定有限空間作業安全生產管理規章制度和操作規程，特別是“兩票三制”制度不落實，導致長期以來電站有限空間作業檢修工作流程不規范、隨意性大；

    2、管理處安全教育培訓工作不落實。未制定本單位安全教育培訓計劃、方案，未開展經常性安全教育，沒有任何的教育培訓記錄；

    3、管理處檢修工作組織混亂，準備工作不充分。未按照“先通風、先檢測、后作業”的原則進行前期準備工作，打開后只進行了短暫吹風，通風后未能對有限空間進行檢測就開始作業，準備工作不充分；

    4、管理處防護用品配備不足。未配備檢測、防護面具等有針對性的防護用品；

    5、管理處干部職工安全意識淡薄。從去年開始，該電站蝸室、涵管內的氣體較之前就發生了一定變化，異味較濃；今年5、6月份工人進入蝸室、涵管內作業時，蝸室、涵管內的異味比之前更濃，但未引起足夠重視；

    6、化州市水務局對監管行業企業隱患排查治理不到位。對長灣河水庫水質污染沒有引起足夠重視，電站管理混亂、操作不規范、制度不落實、防護用品不足等問題沒有及時督促整改；

    7、化州市中垌鎮鎮政府開展安全生產大檢查不深入、不細致，對轄區企業底數不清，沒有按“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求進行檢查。

    8、化州市人民政府對水庫環境污染整治力度不大，造成水庫上游及周邊畜牧養殖、水上植物（水浮蓮）長期存在，導致水質變化嚴重。

    （三）事故性質

    經調查認定，化州市長灣河水庫工程管理處長灣河水電站“11•29”較大中毒窒息事故是一起生產安全責任事故。

    五、對事故責任人員及責任單位的處理建議

    （一）建議依法追究刑事責任人員

    李宇海，化州市長灣河水庫工程管理處副主任兼長灣河水電站站長，現場冬修冬檢負責人及監護人，在作業過程中組織混亂、違反操作規程、施救不當，造成4人死亡的較大生產安全責任事故。于2013年11月29日被化州市公安局中垌鎮派出所控制，涉嫌重大責任事故罪，建議追究其刑事責任。

    （二）建議給予政紀處分人員

    1、李志偉，2013年1月任化州市長灣河水庫工程管理處副主任（負責全面工作）。未建立健全本單位安全生產規章制度和操作規程，未配備并建立進入有限空間危險作業的安全設施（檢測檢驗設備）和監管制度，未認真履行進入有限空間危險作業申批手續，未按規定認真組織本單位作業的負責人和從業人員安全生產培訓和教育，未認真組織開展本單位事故隱患排查工作。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職處分。

    2、賴世杰，化州市長灣河水庫工程管理處副主任（負