1、事故經(jīng)過(guò)：
1992年9月15日7點(diǎn)30分，合成塔中心管損壞斷裂，大量鐵觸媒漏入后部工序，被迫停車(chē)搶修。在抽出合成塔觸媒的過(guò)程中，兩名操作工氮?dú)庵舷ⅲ渲幸蝗藫尵葻o(wú)效死亡。此次事故造成裝置停產(chǎn)40天，間接經(jīng)濟(jì)損失4000萬(wàn)元。
2、事故原因：
1、設(shè)備材質(zhì)缺陷
2、升溫速度過(guò)快，造成合成塔中心管斷裂。
3、防護(hù)面罩軟管接頭脫落，造成員工氮?dú)庵舷?/P>
3、事故教訓(xùn)：
1、定期檢查防護(hù)面罩；
2、教育員工做任何工作都要制定一套完整的方案，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。