(一)災害資料摘要：

　　行業種類:倉儲業

　　災害類型:與有害物等之接觸

　　媒介物:有害物

　　罹難情形:重傷男36歲,工作經歷:當日.

　　(二)災害發生經過:

　　XX年X月X日晚上十時二十分，某農產加工所有限公司勞工甲在操作氨回流系統的閥門，要打開右邊起第三只閥門時，被漏噴出之氨噴到，導致頭部、頸部、右手受傷，并吸入氨氣，領到乙班接獲甲電話通知氨氣外泄，趕到現場處理，發現甲被氨氣噴到頭部，機房冷凍系統氨回收管線右邊起第三只閥門漏泄，就戴著濾毒罐式防護具進入該處，將該只閥門鎖緊，即不再漏泄，勞工甲另外被其它人員開車送到奇美醫院住院療傷。

　　(三)災害原因分析:

　　本災害可能原因為罹難者甲于ＸＸ年Ｘ月Ｘ日晚間十點二十分操作打開右邊起第三條冷凍庫冷媒循環管在線之閥門時，因該閥門之閥蓋松動，噴出氨氣，致發生本災害。依上述分析本災害可能原因如次：

　　1.直接原因：于操作過程中遭受氨氣泄漏噴濺致受傷。

　　2.間接原因：冷凍系統冷媒循環管在線之閥門因長期使用未檢修，致操作中閥蓋松動，導致漏泄氨氣之不安全環境因素。

　　3.基本原因：未能有效防范冷媒循環管在線閥門蓋可能松動產生氨氣漏泄造成危害之管理，監督缺失所致。

　　(四)災害防止對策:

　　1.雇主應依事業之規模、性質，實施安全衛生管理；并應依中央主管機關之規定，設置勞工安全衛生人員（勞工安全衛生作業主管）實施自動檢查。

　　2.雇主對其設備及其作業，應訂定自動檢查計劃實施自動檢查。

　　3.雇用勞工從事工作應對勞工施以從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育、訓練。

　　4.雇主對于經中央主管機關指定之作業場所應依規定實施作業環境測定；對危險物及有害物應予標示，并注明必要之安全衛生注意事項。

　　5.雇主對于勞工有暴露于高溫、低溫、非游離輔射、生物病原體、有害氣體、蒸氣、粉塵或其它有害物之虞者，應置備安全衛生防護具，如安全面罩、防塵口罩、防毒面具、防護眼鏡、防護衣等適當之防護具，并使勞工確實使用。

　　6.使勞工處置丁類物質（氨）合計在一百公升以上時，應置備該物質等漏泄時能迅速告知有關人員之警報用器具及除卻危害之必要藥劑、器具等設施。

　　7.使勞工從事制造或處置丁類物質（氨）時，應設置洗眼、淋浴、漱口、更衣及洗衣等設備。但丁類物質之作業場所應設置緊急沖淋設備。