(一) 行業種類:紙漿，紙及紙制品制造業

　　災害類型:與有害物等之接觸

　　媒介物:有害物

　　罹難情形:死亡男 22 歲,工作經歷:5 個月

　　輕傷男 53 歲,工作經歷:14 年 10 個月

　　(二) 災害發生經過: XX 年 X 月 X 日上午五時，某造紙股份有限公司成功廠五號抄紙機開始停機準備保養及清理白水槽，早上八時上班起起由領班甲及外籍勞工乙兩人負責清洗白水槽，于八時十五分起打開白水槽底部泄水閥泄水約一小時后，甲于白水槽人孔處觀察聞到刺激性微臭味道，即叫乙不要下槽，當他去換工作服回來時不見乙，即往槽內呼叫沒回應，趕緊叫抄紙副主任丙來處理，丙過去查看亦于槽口聞到刺激性臭味，先以手電統筒照入槽內沒看到人，便廣播丁是否在別處，之后先通風打入空氣槽至內，并以電燈照明，才看到乙的帽子掉在槽內梯腳處，丙便下槽查看，在另一抄紙機作業之外勞亨利亦隨后下槽，下槽后丙即感覺呼吸困難及昏眩，雖然看到乙斜躺在梯腳后面，但因丙感覺非常不適，一面向上呼叫支撐不住，一面爬梯至一半時，由同事拉出白水槽，丁亦隨后被拉出，一同送醫治療觀察。該廠機械維修員戊于 XX 年 X 月 X 日上午九時許，在五號抄紙機后段從事機械保養，看到前段部份有很多人聚集，即前往看到丙及丁有人扶著，表情很難過，但意識很清楚，又聽到有人在槽里，即帶著防毒面具及繩子進入槽內，將躺在槽底之乙用繩子綁住救出槽外，由廠長己及庚班長施以 CPR 后，三人一起送醫院，乙經急救不治死亡。

　　災害現場位于五號抄紙機白水槽處，該槽長六六 0 公分、寬三 00公分、深約三一 0 公分，槽容量約六十五立方米，槽頂部設 42×55 公分人孔，槽下方接近底部設泄水閥。

　　(三) 災害原因分析：

　　罹難者乙未遵守該廠清洗白水槽之規定步驟與注意事項及主管之吩咐，即自行由人孔下梯進入槽內至底部時，暴露于缺氧之空間產生窒息而斜躺在梯腳處，惟乙于救出后經送醫急救不治死亡。 本災害發生原因分析如下：

　　1.直接原因：暴露于可能缺氧之白水槽內。

　　2.間接原因：

　　（1）不安全狀況：白水槽于泄水槽內底部沉積廢紙漿滲出發酵之甲烷、硫化氫等物質滯留于槽內。

　　（2）不安全動作：未遵守清洗白水槽規定之步驟雨注意事項及主管人員之吩咐，即自行進入槽內。

　　3.基本原因：

　　（1）缺乏警覺及語言上溝通不良。

　　（2）缺氧作業主管人員未受特殊有害作業主管安全教育。

　　（3）勞工安全衛生業務主管未受甲種勞工安全衛生業務主管安全教育。

　　(四) 災害防止對策：

　　1.雇主雇用勞工人數在 100 人以上之事業單位擔任勞工安全衛生業務主管者，應受甲種勞工安全衛生業務主管安全教育。

　　2.對缺氧作業主管人員應接受有害作業主管安全教育。

　　3.加強對外籍勞工之安全衛生教育訓練及語言上之溝通，使外籍勞工確實遵守清洗白水槽規定之步驟及注意事項，并實施測定及使用防護用具，并確認無危險之虞始進入槽內，預防災害之發生。