1972年12月9日、12日軋輥廠連續(xù)發(fā)生五次煤氣中毒，共中毒21人（其中有中板廠一名）的重大事故。

　　1．事故經(jīng)過(guò)

　　12月9日軋輥廠工人在休息室休息時(shí)出現(xiàn)多人煤氣中毒，軋輥廠給燃?xì)鈴S來(lái)電話，救護(hù)班接到電話后，馬上到現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)是中板廠高壓水槽缺水冒煤氣飄入軋輥廠工人休息室而引起的。我廠救護(hù)人員把冒煤氣的下水管旋塞關(guān)了，切斷煤氣來(lái)源，隨后告訴中板廠，把冒煤氣的排水槽裝滿水，然后再開(kāi)旋塞，如果處理不了，再與我們聯(lián)系。可是中板廠沒(méi)有與我們聯(lián)系，是什么時(shí)間處理的、什么時(shí)間開(kāi)的排水器旋塞都不清楚。在12月12日又發(fā)現(xiàn)中板廠高壓排水槽在噴水冒煤氣，中板廠又給我們來(lái)電話叫我們前去幫助處理。我廠防護(hù)站人員到現(xiàn)場(chǎng)后，甲班班長(zhǎng)王利權(quán)叫中板廠工人張來(lái)榮（未戴防毒面具）進(jìn)入排水槽小房關(guān)旋塞，張立即中毒。由于我們工具準(zhǔn)備不好未處理了，排水槽一直冒煤氣，我們沒(méi)有維護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，在13點(diǎn)軋輥廠工人在休息室又中毒12人，前后五次共中毒21人。

　　3．事故原因

　　（1）處理事故不徹底，救護(hù)班沒(méi)有完全徹底協(xié)助中板廠處理好事故，發(fā)生第二次中毒。

　　（2）檢查不全面，未能查清排水槽內(nèi)部結(jié)構(gòu)有缺欠。該水槽是高壓水槽，中間有隔板，由于高壓排水管比低壓排水管高，因此，高壓部分沒(méi)有加進(jìn)去水，低壓部分封不住煤氣，處理的不當(dāng)、不及時(shí)，造成第三次中毒。

　　（3）由于救護(hù)班甲班班長(zhǎng)王利權(quán)同志指導(dǎo)錯(cuò)誤，讓不帶防毒面具的同志頂著煤氣去處理，造成第四次中毒。

　　（4）事故處理的不及時(shí)，救護(hù)員的失職，現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)的不好，又造成第五次中毒。

　　（5）技術(shù)差，責(zé)任心不強(qiáng)，是這次事故擴(kuò)大的主要原因。