事故經(jīng)過：
2007年8月2日20時(shí)10分，湘潭鋼鐵集團(tuán)有限公司能源中心煤調(diào)當(dāng)班調(diào)度嚴(yán)xx發(fā)現(xiàn)三凈化站50米放散火滅。便通知三凈化曹xx要求將火點(diǎn)燃，三凈化曹答復(fù)高爐煤氣主管壓力高達(dá)13000pa，要求四凈化開放散管放散減壓。(四凈化站50米放散由于設(shè)計(jì)存在缺陷放散噪聲大，離周邊村民住宅較近，為避免村民的糾紛，該放散處于常停狀態(tài)，除緊急狀態(tài)下不予使用)。嚴(yán)調(diào)隨即通知四凈化開50米放散閥，四凈化站當(dāng)班人員彭xx、陳xx、李xx、易xx、黃XX》，四凈化站當(dāng)班人員李禎接電話并作了記錄，同崗位的黃XX通過控制電腦點(diǎn)鼠標(biāo)打開50米放散閥管的DNI.6米碟閥，操作完2(3分鐘后，三凈化站50米放散管已點(diǎn)著火并通知嚴(yán)調(diào)，嚴(yán)調(diào)隨即又通知四凈化站關(guān)閉50米放散管DNI.6米碟閥，停止放散。仍是四凈化站當(dāng)班人員李xx接電話并記錄(此時(shí)的時(shí)間為20時(shí)23分左右)，黃xx通過控制電腦用鼠標(biāo)操作關(guān)閉50米放散管DNI.6米碟閥時(shí)，誤點(diǎn)擊主管道上的DN3米碟閥，正在旁邊的值班長(zhǎng)彭xx發(fā)現(xiàn)黃點(diǎn)擊錯(cuò)誤，要求黃立即糾正，但控制電腦已執(zhí)行第一條指令，要糾正必須等該指令執(zhí)行完畢，4分鐘后，第一條關(guān)閉DN3米碟閥指令執(zhí)行完畢后，才執(zhí)行打開DN3米碟閥的指令。由于DN3米碟閥關(guān)閉過程中，煤氣通道阻斷，壓力急劇升高(主管壓力升至309kpa，正常壓力為1213kpa)。高壓煤氣將管道U型水封內(nèi)的水全部壓出，造成水封擊穿，煤氣大量外泄，水封周圍形成高濃度煤氣區(qū)，同時(shí)造成TRT因煤氣壓力超高，保護(hù)系統(tǒng)停機(jī)，l#高爐爐頂放散管沖開。與此同時(shí)，煤調(diào)嚴(yán)xx發(fā)現(xiàn)高爐煤氣主管壓力突然下降，經(jīng)詢問一凈化、三凈化均回答正常，詢問到四凈化值班長(zhǎng)彭xx告知操作50米放散電動(dòng)閥時(shí)，誤將高爐出口電動(dòng)閥關(guān)了(調(diào)度日志記錄此時(shí)為20時(shí)30分),己通知l#高爐爐頂放散。20時(shí)35分嚴(yán)調(diào)通知燃?xì)庖蛔鳂I(yè)區(qū)主任樊x x、四凈化站長(zhǎng)王xx到廠組織處理。因高爐煤氣主管出口DN3米碟閥打不開，造成三水站值班室CO含量超標(biāo)高達(dá)1500ppm，隨即通知救護(hù)站前往現(xiàn)場(chǎng)處理，同時(shí)將情況上報(bào)能源中心尹副主任、王副主任、伍科長(zhǎng)。
作業(yè)區(qū)主任樊xx接到電話趕到現(xiàn)場(chǎng)，在四凈化門口碰到陳琪，并與陳xx一起上到值班室了解情況，彭xx請(qǐng)示樊主任是否恢復(fù)TRT,樊答:“先檢查漏點(diǎn)”。時(shí)間為20時(shí)45分左右(在此之前20時(shí)41分凈化站聯(lián)絡(luò)記錄顯示l#高爐出口電動(dòng)閥DN3米碟閥已打開)。于是彭xx攜帶CO報(bào)警儀下去檢查，樊主任一同前往，來到U型水封處，發(fā)現(xiàn)U型水封擊穿，大量煤氣外泄，想采取補(bǔ)水措施，但感覺己吸入煤氣，發(fā)生中毒反應(yīng)，撤離時(shí)彭先倒地，樊主任想拖他一下，沒有拖動(dòng)，感覺已支撐不住，本能地走出幾步，自己也倒在馬路邊。此時(shí)寶冶檢修的二名同志路經(jīng)該處，發(fā)現(xiàn)樊xx倒地，兩人將其拖至路口后也中毒倒下。幸遇當(dāng)晚保衛(wèi)處南區(qū)保衛(wèi)科現(xiàn)場(chǎng)保衛(wèi)人員李xx、賈xx、陽xx、唐XX、楊XX在l#高爐區(qū)域執(zhí)勤巡守，發(fā)現(xiàn)兩名職工從四凈化站左側(cè)路口穿越創(chuàng)業(yè)路后，突然相繼撲倒在地，陽XX立即跑過去查看，發(fā)現(xiàn)人已昏迷，即向班長(zhǎng)李XX報(bào)告，李準(zhǔn)確判斷應(yīng)是煤氣中毒，立即通過對(duì)講機(jī)上報(bào)保衛(wèi)處指揮中心，保衛(wèi)處指揮中心接報(bào)后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，上報(bào)公司總調(diào)度室并迅速通知職工醫(yī)院、消防大隊(duì)、生產(chǎn)管理中心、安環(huán)部趕往現(xiàn)場(chǎng)，組織施救。
四凈化站長(zhǎng)王xx趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，樊xx及寶冶的二名中毒人員己被抬上救護(hù)車。王在現(xiàn)場(chǎng)沒有發(fā)現(xiàn)彭xx，立即回值班室，在值班室也末發(fā)現(xiàn)彭，詢問當(dāng)班人員得知彭隨樊主任檢查末回，立即安排當(dāng)班人員黃美玉在值班室堅(jiān)守崗位，易延、李幀隨其一起去現(xiàn)場(chǎng)找人(仍未按規(guī)定佩戴空氣呼吸器)，到現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)煤氣濃度過大，要易延及保衛(wèi)處護(hù)衛(wèi)人員上樓取空氣呼吸器，同時(shí)告知現(xiàn)場(chǎng)救援人員有人在水封處失蹤，要求立即救援。此時(shí)，一作業(yè)區(qū)副主任謝xx趕到現(xiàn)場(chǎng)，佩戴好空氣呼吸器，帶領(lǐng)救援人員迸人水封處將彭xx救出，彭已處于昏迷狀態(tài)，當(dāng)即送往醫(yī)院搶救。彭xx于23時(shí)50分搶救無效死亡。
能源中心副主任尹xx、副主任王xx、一作業(yè)區(qū)副主任謝xx帶領(lǐng)煤氣救護(hù)站及相關(guān)人員在對(duì)現(xiàn)場(chǎng)搜救完畢，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)再無中毒人員后，立即投人險(xiǎn)情排除。在將水封的兩個(gè)排水閥門關(guān)閉后，再將水槽下水等閥門依次關(guān)閉，切斷了擊穿水封的煤氣通道，切斷煤氣外泄，險(xiǎn)情得以控制。在確認(rèn)煤氣全部切斷后，由尹xx、王xx副主任指揮，謝 xx帶領(lǐng)王xx及能源中心相關(guān)專業(yè)人員、救護(hù)站人員對(duì)水槽進(jìn)行補(bǔ)水，達(dá)到正常水封高度后，接著打開水封各處閥門。經(jīng)最終現(xiàn)場(chǎng)CO監(jiān)測(cè)，險(xiǎn)情處置完畢。在整個(gè)處置過程中，忙而不亂，沒有導(dǎo)致事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。
事故原因分析：
直接原因:由于四凈化站當(dāng)班人員黃美玉操作關(guān)閉50米放散閥管的DNI.6米碟閥時(shí)，誤操作關(guān)閉DN3米高爐煤氣主管碟閥，造成壓力急劇升高將U型水封擊穿，大量煤氣泄露。值班長(zhǎng)彭基棟、主任樊暉違反作業(yè)指導(dǎo)書4.2.12:“當(dāng)出現(xiàn)U型水封脫封后，值班人員應(yīng)佩帶防毒面具進(jìn)行U型水封下部作業(yè)“的規(guī)定，未佩帶空氣呼吸器進(jìn)人高濃度煤氣區(qū)，是導(dǎo)致事故的直接原因。
間接原因:
1、能源中心燃?xì)庖蛔鳂I(yè)區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)淡薄。值班長(zhǎng)彭基棟向作業(yè)長(zhǎng)樊xx請(qǐng)示是否恢復(fù)TRT生產(chǎn)時(shí)，樊要求:“先檢查漏點(diǎn)”。當(dāng)彭末按規(guī)定配戴空氣呼吸器下去檢查漏點(diǎn)，樊不但沒有制止，而且跟隨彭一起來到“U”型水封處檢查，在攜帶的CO報(bào)警儀顯示有大量煤氣泄露時(shí)，仍違章冒險(xiǎn)進(jìn)入U(xiǎn)型水封處檢查。
2、能源中心安全管理不到位，培訓(xùn)教育不夠，應(yīng)急預(yù)案缺乏演練。經(jīng)查:能源中心對(duì)《崗位作業(yè)指導(dǎo)書》、《TRT站設(shè)備操作規(guī)程》、《TRT設(shè)備維護(hù)規(guī)程》、《凈化站U型水封及水槽脫封應(yīng)急預(yù)案》、《高爐煤氣水封脫封煤氣泄露應(yīng)急預(yù)案》都明文規(guī)定了帶煤氣作業(yè)、水封脫封處置應(yīng)佩戴好面具的自我保護(hù)措施。由于培訓(xùn)教育不夠，應(yīng)急預(yù)案缺乏演練，員工的安全意識(shí)不強(qiáng)，因而對(duì)發(fā)生的事故后果預(yù)見不足。
3、四凈化站主控室電腦程序設(shè)置存在缺陷，在調(diào)出程序畫面，開、關(guān)相應(yīng)閥門，對(duì)話窗只有開、關(guān)程序，缺乏確認(rèn)程序，尤其是在黃xx將 DN3米碟閥誤點(diǎn)，彭xx及時(shí)發(fā)現(xiàn)欲更改操作時(shí)，因程序設(shè)計(jì)所限，致使崗位人員對(duì)發(fā)現(xiàn)的誤操作無法及時(shí)更正，只能待前一指令完成后，再執(zhí)行下一指令。
防止類似事故重復(fù)發(fā)生的措施：
1、能源中心要加大職工操作技能、安全意識(shí)和遵章守紀(jì)意識(shí)的培訓(xùn)教育，加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)、演練和考核，對(duì)每個(gè)員工處置突發(fā)事件的應(yīng)急能力進(jìn)行有效的評(píng)估，不合格不得從事要害崗位的操作。
2、針對(duì)“8•2”事故中所暴露出來的違章行為，能源中心要舉一反三，認(rèn)真查處整頓職工中的違章行為，提高職工的安全技能、防范意識(shí)。
3、對(duì)四凈化站(含其它凈化站)操作室電腦自動(dòng)控制程序執(zhí)行修改，增加確認(rèn)程序及誤操作更改程序。
4、相關(guān)部室應(yīng)加快對(duì)四凈化站50米放散降噪的技術(shù)改造，使其盡快投大使用。
5、對(duì)能源中心一凈化、二凈化、三凈化、四凈化U型水封處及周邊水處理等操作室進(jìn)行安全評(píng)估，合理增設(shè)CO固定式監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)，加強(qiáng)煤氣區(qū)域CO監(jiān)控。
6、能源中心要加強(qiáng)全公司煤氣水封運(yùn)行狀況的監(jiān)控檢查，強(qiáng)化煤氣區(qū)域作業(yè)規(guī)程、制度執(zhí)行的監(jiān)督管理，加大違章行為的責(zé)任考核力度。
7、在全公司范圍內(nèi)組織班組開展事故的討論，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。
8、組織對(duì)全公司煤氣用戶開展專項(xiàng)檢查，完善應(yīng)急防護(hù)設(shè)施和報(bào)警裝置。
9、安全、保衛(wèi)管理部門要加大煤氣等危險(xiǎn)要害部位的隱患和違章的查處，及時(shí)有效地協(xié)調(diào)處理隱患整治，提高作業(yè)環(huán)境和設(shè)備、設(shè)施的本質(zhì)安全。