事故經(jīng)過：
2006年4月13日，邯鋼動力廠檢修車間開始對水站2#旁濾器進行月度計劃檢修，因其它原因4月15日停止了檢修。4月26日恢復(fù)了對水站2#旁濾器的檢修，4月26日8:35分廠部調(diào)度會后，檢修車間鉗工二班開始對水站2#旁濾器進行檢修。8:50分水站崗位職工張XX和魏XX在對3#旁濾器進行反沖洗時，看到檢修車間鉗工二班班長林X等人前來進行檢修，就對林X說：“我們正在反沖洗，你們等反沖洗結(jié)束后再干吧”。林X回答說：“沒問題，我們加著盲板呢”。9:05分林義帶領(lǐng)朱XX等組員登上2#旁濾器，林X從2#旁濾器罐頂人孔順著罐內(nèi)梯子進列罐內(nèi)后，立即窒息倒地，聯(lián)保互保人員副班長朱XX在罐口見狀后下去拉林X，也當(dāng)即倒在罐內(nèi)，檢修工人朱XX見此情景后馬上讓職工張X到車間向車間領(lǐng)導(dǎo)報告情況。9:10分車間從充氧站搬來氧氣瓶向罐內(nèi)吹富氧，并打開罐底人孔處的軸流風(fēng)機對罐內(nèi)進行通風(fēng)，隨后職工馬XX下到罐內(nèi)，在朱XX、劉X、張X等人的協(xié)助下將罐內(nèi)兩名職工救出。動力廠調(diào)度通知生產(chǎn)部叫救護車。9:35分救護車趕到現(xiàn)場將林X和朱XX送往邯鋼醫(yī)院搶救，朱XX當(dāng)日死亡，林X經(jīng)搶救無效于27日23:40分死亡。
事故類別：中毒和窒息
直接經(jīng)濟損失：18萬元
現(xiàn)場勘驗分析
經(jīng)現(xiàn)場勘查并調(diào)查詢問有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)：l、檢修人員迸人2#旁濾器進行檢修時，沒有隨身攜帶便攜式測氧儀，檢修人員進罐前沒有采取其他手段進行氧含量分析；2、進罐前沒有打開已經(jīng)接好在現(xiàn)場的強制通風(fēng)的軸流風(fēng)機進行通風(fēng)換氣；3、現(xiàn)場加裝的氮氣管道盲板沒有固定，導(dǎo)致3#旁濾器進行反沖洗時，氮氣泄露充入2#旁濾器內(nèi)，造成2#旁濾器內(nèi)缺氧；4、恢復(fù)2#旁濾器檢修沒有續(xù)辦檢修工作票。
事故原因分析：
1、在進行2#旁濾器檢修時，加裝的氨氣管道盲板沒有固定，導(dǎo)致3#旁濾器進行反沖洗時，氮氣泄露充人2#旁濾器內(nèi)，進罐前也沒有進行強制通風(fēng)換氣，造成2#旁濾器內(nèi)缺氧，是造成這次事故的直接原因。
2、運行崗位職工對本崗位檢修工作安全確認(rèn)落實不力，是造成本次事故的重要原因。
3、動力廠和檢修車間領(lǐng)導(dǎo)安全制度落實不到位，安全工作管理不嚴(yán)不細，對職工的安全教育不夠，也是造成本次事故的原因之一。
事故責(zé)任分析：
1、動力廠檢修車間鉗工二班班長林X，在檢修過程中違反安全規(guī)程和操作規(guī)程，沒有采取安全措施，屬嚴(yán)重違章指揮、違章作業(yè)行為，且不聽警告強行進罐進行檢修，應(yīng)對本次事故負(fù)主要責(zé)任;
2、檢修車間鉗工二班副班長朱XX，在檢修過程中違反安全規(guī)程和操作規(guī)程，沒有采取安全措施，聯(lián)保互保不力，應(yīng)對本次事故負(fù)重要責(zé)任。
3、檢修車間鉗工二班職工朱XX、劉X、張X三人，在檢修過程中違反安全規(guī)程和操作規(guī)程，沒有采取安全措施，安全意識差，負(fù)有一定責(zé)任。
4、檢修車間副主任張XX，主抓本車間的安全及檢修工作，檢修安全措施落實不力，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，安全管理不到位，對本次事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
5、檢修車間主任蔡XX，是本車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對職工安全教育不夠，規(guī)章制度落實不力，安全管理不到位，對本次事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
6.15000m3/h制氧車間水站崗位沒有嚴(yán)格執(zhí)行檢修安全確認(rèn)制，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。
7.15000m3/h制氧車間水站崗位班長王XX，管理不到位，未能嚴(yán)格落實檢修安全確認(rèn)制，負(fù)連帶責(zé)任。
8.15000m3/h制氧車間主任陳XX，是本車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對職工安全教育不夠，安全管理不到位，對本次事故負(fù)連帶責(zé)任。
9、安全科長李XX、副科長賈X，具體主抓廠部安全工作，對本次事故負(fù)連帶責(zé)任。
10、機動科長李XX、副科長常XX，具體主抓廠部檢修工作，對本次事故負(fù)連帶責(zé)任。
11、主管設(shè)備的副廠長李X，對本次設(shè)備檢修負(fù)有主管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
12、主管安全的副廠長劉XX，對本單位安全管理不嚴(yán)、職工安全教育不夠，職工中存在違章作業(yè)現(xiàn)象，負(fù)有主管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
13、動力廠黨委副書記張XX，對職工安全教育不夠，安全管理工作不到位，負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
14、動力廠廠長兼黨委書記張X，作為該廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全管理工作不到位，對職工安全教育不力，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
防范措施：
1、各級領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，加大設(shè)備檢修安全管理，要認(rèn)真制定檢修計劃，落實安全防范措施，明確每個參加檢修人員的安全責(zé)任。
2、各單位要加強安全規(guī)章制度的完善和執(zhí)行，結(jié)合生產(chǎn)實際并參照國家最新的標(biāo)準(zhǔn)，及時修訂完善三大規(guī)程，并組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，確保在實際工作中認(rèn)真貫徹落實。
3、實施安全“無邊界合作”，尤其是運行崗位和檢修崗位之間要加強橫向聯(lián)系，堅決杜絕違章作業(yè)、違章指揮。
4、組織開展“反違章、反事故，遵章守紀(jì)、關(guān)愛生命”安全月活動，切實提高職工安全意識，反對經(jīng)驗主義，提倡標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。