事故類別：罐內(nèi)充滿氮?dú)猓獨(dú)夂窟_(dá)99.5%，極度缺氧導(dǎo)致這起死亡事故
發(fā)生時(shí)間：2007年7月21日下午18時(shí)
發(fā)生地點(diǎn)：天津龍威糧油工業(yè)有限公司二期分提車間
傷亡情況：死亡1人，傷1人
嚴(yán)重級別：特大安全事故
[事故經(jīng)過] 7月21日下午，天津龍威糧油工業(yè)有限公司二期分提車間副主管張宏杰、王汝臣帶領(lǐng)其他5名員工在車間開展檢修作業(yè)。當(dāng)天下午18時(shí)許，在檢修251B吹掃罐的過程中，該罐內(nèi)充滿氮?dú)猓跞瓿迹校?8歲，黑龍江哈爾濱市人）在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，冒然進(jìn)入罐內(nèi)，窒息暈倒，頭部淹溺在罐底的棕櫚油中，造成窒息淹溺死亡。隨后，員工孫濤（男，22歲，山東煙臺市人）也在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入罐內(nèi)對王汝臣施救，窒息暈倒在罐中。事故發(fā)生后，在場的其他員工，一方面向該罐充壓縮空氣，進(jìn)入罐中將王、孫二人救出；另一方面報(bào)120急救中心，迅速將二人送泰達(dá)心血管醫(yī)院救治。王汝臣經(jīng)搶救無效死亡，孫濤則處于昏迷中，經(jīng)搶救已脫離生命危險(xiǎn)。
[事故原因分析]
1．直接原因：二期分提車間251B吹掃罐系金屬密閉容器，鋼制結(jié)構(gòu)，直徑1.5米，高3米。在檢修作業(yè)中罐內(nèi)充滿氮?dú)猓獨(dú)夂窟_(dá)99.5%，極度缺氧。死者進(jìn)入該罐前沒有對罐內(nèi)含氧量進(jìn)行檢測并向罐內(nèi)充壓縮空氣，佩帶好個人防護(hù)用具及安全繩，未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，冒然進(jìn)入罐內(nèi)檢修，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，是導(dǎo)致這起死亡事故的直接原因。
2．間接原因：一是安全生產(chǎn)管理組織和人員缺失。企業(yè)內(nèi)既無安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，也無專職或兼職安全員；安全生產(chǎn)組織不落實(shí)，檢查不落實(shí)，責(zé)任不落實(shí)，生產(chǎn)安全隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，安全生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。二是沒有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度及安全操作規(guī)程；缺乏對員工的安全教育培訓(xùn)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該公司主要負(fù)責(zé)人生產(chǎn)安全的意識淡薄，自公司開工以來沒有建立健全嚴(yán)格的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、責(zé)任制和安全操作規(guī)程。對今年以來區(qū)安委會部署的防硫化氫和窒息中毒專項(xiàng)整治工作，未能認(rèn)真貫徹落實(shí)。導(dǎo)致員工無安全操作的意識，不了解作業(yè)過程中的危險(xiǎn)有害因素，不懂得安全防護(hù)知識。事故發(fā)生前，作業(yè)現(xiàn)場的人員都不知道進(jìn)入容器前應(yīng)采取檢測、通風(fēng)、專人看護(hù)、配備呼吸器等安全保護(hù)措施，嚴(yán)重違章操作。
三是安全生產(chǎn)投入不足。公司內(nèi)存在著密閉容器作業(yè)、高處作業(yè)等有毒有害作業(yè)環(huán)節(jié)和環(huán)境。公司既未配備任何安全防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施，也未對有可能發(fā)生人身傷害的場所、部位，設(shè)立警示標(biāo)志和隔離設(shè)施，極易發(fā)生高處墜落、中毒窒息等生產(chǎn)安全事故。
四是不能汲取既往事故的教訓(xùn)。該企業(yè)曾于2006年12月發(fā)生一起建筑施工高處墜落死亡事故。在上次事故發(fā)生后不到8個月的時(shí)間內(nèi)，再次發(fā)生死亡事故，沒有從根本上汲取既往事故教訓(xùn)。企業(yè)安全管理混亂的問題未能得到根治。
[事故后果]
事故造成：王汝臣（男，28歲，黑龍江哈爾濱市人）窒息淹溺死亡。隨后，員工孫濤（男，22歲，山東煙臺市人）經(jīng)搶救已脫離生命危險(xiǎn)。
[預(yù)防措施]
要把起重傷害事故、機(jī)械傷害的事故做為重點(diǎn)防范的事故類別，要把開展安全教育培訓(xùn)，提高全體員工的安全文化素質(zhì)為重要手段。輔之以嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作，消除員工違章作業(yè)的行為。要通過建立健全安全管理體系，開展隱患排查，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識，積極采取安全技術(shù)措施，提高企業(yè)的本質(zhì)安全水平。
為了實(shí)現(xiàn)上述工作目標(biāo)，我們要在日常工作中認(rèn)真落實(shí)好以下工作：在全公司開展安全生產(chǎn)“四項(xiàng)活動”，即開展安全生產(chǎn)零死亡區(qū)域和零事故企業(yè)活動；開展公司干部職工全員培訓(xùn)活動；開展反三違（違章操作、違章指揮、違反勞動紀(jì)律）及隱患排查治理活動；開展加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)建設(shè)活動。
通過開展安全生產(chǎn)“四項(xiàng)活動”使各企業(yè)管理者安全管理水平穩(wěn)步提升，使員工安全技術(shù)素質(zhì)和安全防范意識顯著提高，使安全生產(chǎn)條件顯著改善，本質(zhì)安全水平明顯提高，從而在我區(qū)，杜絕各類生產(chǎn)安全事故，努力實(shí)現(xiàn)企業(yè)零事故、區(qū)域零死亡的安全工作目標(biāo)。
具體活動內(nèi)容為：
（一）開展安全生產(chǎn)零死亡區(qū)域和零事故活動。
主要工作：
一是構(gòu)建起三個層次的安全目標(biāo)責(zé)任體系。即：1、安委會與各成員，2、安委會與各部門的安全目標(biāo)責(zé)任體系，3、內(nèi)部層層分解、層層落實(shí)的安全目標(biāo)責(zé)任體系。
二是提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。
1、引入第三方考核機(jī)制，請安全中介機(jī)構(gòu)對我司開展安全標(biāo)準(zhǔn)化管理考核工作。根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)和安監(jiān)總局、市安監(jiān)局關(guān)于開展安全標(biāo)準(zhǔn)化工作的時(shí)間進(jìn)度安排，推動我司認(rèn)真落實(shí)安全標(biāo)準(zhǔn)化工作。以管理標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)，完善管理體系，防范管理缺陷；以現(xiàn)場標(biāo)準(zhǔn)化為條件，整改現(xiàn)場隱患、改善現(xiàn)場秩序、提高現(xiàn)場本質(zhì)安全水平，為職工作業(yè)提供舒適安全環(huán)境；以操作標(biāo)準(zhǔn)化為核心，引導(dǎo)職工對照操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范作業(yè)，杜絕不安全行為。
2、對生產(chǎn)作業(yè)場所全面廣泛的開展風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)辨識。要將風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)辨識工作貫穿全年工作的始終，各生產(chǎn)班組每周要組織一次風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)辨識活動，生產(chǎn)車間每月要組織一次風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)辨識活動，組織全體職工對本崗位及崗位周邊環(huán)境開展風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)辨識活動，對活動情況記錄在案。
3、強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)源頭管理，嚴(yán)格落實(shí)安委會要求，認(rèn)真抓好建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評價(jià)和竣工后驗(yàn)收評價(jià)。
三、開展企業(yè)干部職工全員培訓(xùn)活動，教育員工自覺杜絕三違，遵章守法。
四、開展企業(yè)反“三違”除“隱患”排查專項(xiàng)治理活動。
一是組織開展好元旦、春節(jié)、元宵節(jié)、國家兩會、五一、十一等節(jié)假日和重要敏感時(shí)期的隱患排查整改工作；二是認(rèn)真組織開展防硫化氫等有毒有害氣體中毒和防觸電、防雷擊、防靜電的專項(xiàng)整治工作。三是開展企業(yè)員工反“三違”行為的專項(xiàng)整治活動。
五、開展強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)建設(shè)活動。
一是進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急工作。二是各企業(yè)要在限定時(shí)間內(nèi)將通過專家協(xié)助、集中辨識、安全檢查等方式，查找的本質(zhì)安全上的缺陷，完成整改工作。三是各企業(yè)要進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理體系建設(shè)，進(jìn)一步完善組織體系、制度和操作規(guī)程，重大危險(xiǎn)源控制，特種設(shè)備的注冊登記，檢驗(yàn)維護(hù)等制度。