一、事故經(jīng)過

　　2000年7月24日15時40分，遼陽石化分公司煉油廠污水車間開始對污泥沉淀池進行清污泥作業(yè)，用泵往池外抽污泥。16時40分左右，污泥即將抽干，剩下的污泥用水稀釋后再抽。這時該車間運轉(zhuǎn)二班班長，一班班長等人往池內(nèi)注消防水。注水結(jié)束后（此時二班班長站在池內(nèi)臨時搭設(shè)的鐵梯子上，一班班長等人站在池上邊），當二班班長轉(zhuǎn)身準備從梯子往上上時，由于梯子有油污，不慎滑跌落入沉淀池內(nèi)（池內(nèi)污泥水深約1.5米）。站在池上邊的一班班長馬上下去搶救，頭部不慎撞到池壁上也落入池內(nèi)。現(xiàn)場的其他職工急忙將二人從池內(nèi)救出，并送往醫(yī)院搶救。一班班長于當晚脫離危險；二班班長經(jīng)過搶救無效，于7月27日5時30分死亡。

　　二、事故原因分析

　　1、二班班長安全意識不強，思想麻痹，進入危險場所沒有意識到潛在的危險；自我保護意識不強，沒有考慮梯子上有油污很滑，就轉(zhuǎn)身上梯子，導(dǎo)致不慎跌入污泥水中，這是事故發(fā)生的直接原因。

　　2、污水車間在這次清池前沒有制定具體的安全措施方案，沒有向員工進行安全交底，缺乏應(yīng)有的安全防范措施；有章不循，沒有辦理作業(yè)票，這是事故發(fā)生的主要原因和管理原因。

　　3、該車間和該煉油廠平時對車間員工安全管理和安全教育不到位，管理不嚴，規(guī)章制度落實不好，部分人員安全職責不清，部分基層領(lǐng)導(dǎo)和員工安全素質(zhì)較差，這也是事故發(fā)生的一個原因。

　　三、預(yù)防措施

　　1、為了吸取這起傷亡事故的教訓(xùn)，進一步提高全廠領(lǐng)導(dǎo)和全體員工的安全意識，認真貫徹執(zhí)行各項安全規(guī)定，以這次事故為重點，要對全廠職工進行一次安全教育，并對全體員工進行一次安全考試。廠部對車間主任、車間安全員辦一期安全培訓(xùn)班，重點學(xué)習(xí)有關(guān)安全規(guī)章制度。

　　2、在全廠范圍內(nèi)開展一次查“安全第一”思想，查規(guī)章制度落實，查安全隱患整改，查“三違”現(xiàn)象是否存在的安全大檢查。

　　3、要進一步強化進入有限空間作業(yè)的安全管理，嚴格按規(guī)定辦理各種作業(yè)票，認真吸取這次事故教訓(xùn)，舉一反三。今后在進行動火、進入有限空間、臨時用電等直接危險作業(yè)前，必須制定安全技術(shù)措施方案，向員工交底、并予以落實，才能作業(yè)。

　　4、要進一步強化管理，對全廠的安全管理制度進一步修改和完善，并組織全體員工認真學(xué)習(xí)、掌握，明確、落實自己的安全職責，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，確保全廠安全生產(chǎn)。