一、事故經過

　　2005年2月16日,某煉油廠液化氣車間1500噸/年硫磺回收裝置尾氣煙道燒穿，緊急停工處理。停工后，為防止與制硫爐（F-101）相連的一、二級轉化反應器（R—101、R—102）內的催化劑進入空氣發生自燃，對一、二級轉化反應器通入氮氣，進行保護。期間又發現制硫爐F-101之后的一級冷凝器E-101堵塞，流通不暢，需要處理。車間于當日對爐F-101開人孔、通汽、通風降溫處理。2月19日，車間主任、公司安全處值班人員與副處長等人員對爐F-101的通汽、降溫情況進行檢查、檢測并辦理作業票證。下午6時20分左右，車間相關人員到爐F-101平臺實施進爐檢查的作業活動,施工單位一名民工先進入爐內，將位于爐中部通往一級冷凝器E-101方向的擋墻拆除。隨后車間技術員穿上連體服，帶上照明手電，配戴了過濾式（防硫化氫）防毒面具，深入爐內檢查。大約5分鐘后，監護人員發現爐內沒動靜，立即進入爐中將技術員救出，送往醫院搶救無效，死亡。

　　二、事故原因

　　1、直接原因

　　由于制硫爐頂與二級轉化反應器入口管線相連的二級摻合閥處于半開啟狀態，氮氣從二級轉化反應器入口處經二級摻合閥倒串入制硫爐內頂部，在當事人進入爐內深處檢查時，因氮氣窒息而死亡。

　　2、間接原因

　　（1）車間沒有指定專人負責盲板封堵工作，未建立盲板抽堵登記表，沒有隔斷制硫爐頂與二級轉化反應器入口管線相連的二級摻合閥。車間領導、公司質量安全環保處在隨后的檢測、檢查中都未發現此隱患。這是導致事故的一個主要原因。

　　（2）現場人員使用便攜式檢測儀在爐內人孔口附近進行監測，在擋墻未拆除的情況下，檢測結果不能代表爐內整體狀況。另外，煉油廠使用舊版本有限空間作業票，作業票的作業內容、作業人員及監護人員與實際作業情況不符。這也是引發事故的一個主要原因。

　　（3）按規定該場合作業必須配備使用空氣呼吸器或長管呼吸器具，嚴禁使用過濾式防毒面具。而當事人違反規定，佩戴了過濾式防毒面具進入爐內深處檢查。這也是導致事故的一個重要原因。