一、事故經過吉林石化公司煉油廠聯合芳烴車間200#重整單元于2005年9月15日開始停工檢修。按照聯合芳烴車間安全檢修方案的要求，200#重整單元進行退油掃線，系統進行氮氣置換，氮氣置換合格后，于9月18日22時打開該單元反應系統高分罐FA-201人孔門進行通風置換。為確保安全，警示員工，車間在FA-201罐人孔門上方張貼了“有毒禁止進入”安全警示標志。

　　9月19日9時許，聯合芳烴車間委托分析車間對FA-201進行分析，班長馬某安排操作人員尚某帶領分析員到現場，分析員首先對該罐總烴含量進行分析，分析結果總烴含量為700毫克/立方米，結論不合格，并通知聯合芳烴車間操作人員尚某和班長馬某。由于分析不合格，不能進入罐內作業，馬某在FA-201人孔口側面懸掛了由工廠制作的“不合格禁止入內”紅色警示標牌，并對FA-201進一步進行通風置換。

　　10時30分左右，聯合芳烴車間負責重整工段組織容器檢查、施工協調工作的副值班長王某來到現場，詢問在現場工作的班長馬某為什么沒有安排清罐，馬某回答說：“罐內檢測不合格，不能進罐作業”，王某說：“等分析合格得啥時候，FA—206、207我都去了,我再去看看”，王某與馬某兩人往FA—201方向走的時候，遇見車間見習工藝員蓋某，當蓋某得知王某的意圖后，對其進行勸阻，在其執意要去的情況下，馬某讓蓋某去取長管呼吸器。隨后馬某跟隨王某向FA—201方向走去，但當馬某從豎梯爬到一層平臺時，王某已經進入罐內，馬某叫其出來，發現王某已經昏倒，馬某探身將其頭部拉到人孔處，未能將其拉出罐外，此時蓋某拿長管呼吸器趕到現場，發現情況后立即呼喊救人，組織救援，在現場工作的其他人員聞訊后立即趕到現場，10時40分左右將王某從罐內救出，并立即送往吉化職工醫院，經搶救無效死亡，醫院鑒定死亡原因為中毒窒息死亡，直接經濟損失22.74萬元。

　　二、事故原因經過吉林市“9.19”事故調查組的現場調查和取證，認定這起事故是一起典型的由于個人違章造成的中毒窒息死亡事故，事故原因如下：

　　直接原因：王某在明知FA—201分析不合格、不具備進人作業并在其他人勸阻不得進入的情況下，違章進入容器內，導致中毒窒息是事故發生的直接原因。

　　間接原因：

　　1）工廠、車間對員工進行安全教育沒有得到很好落實，安全教育培訓工作不到位，個別員工沒有從安全教育中受到警示和教育，安全意識不強。

　　2）車間對班長、值班長的管理上還不到位，個別班組長存在違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的“三違”行為。

　　三、責任者處理根據事故調查組提出的處理意見，按照“四不放過”的原則，經公司研究決定，對事故有關責任人的處理意見如下：

　　1）聯合芳烴車間王某違反安全操作規程，違章進入罐內造成中毒窒息，屬個人嚴重違章行為，這起事故的直接責任者，因已在事故中死亡，故不再予以追究；

　　2）聯合芳烴車間主任王某對員工安全培訓教育、安全監管不到位，個別員工安全意識差，對事故負有領導責任，給予行政記過處分。

　　3）聯合芳烴車間副主任楊某對員工安全培訓工作不到位，對事故負有一定的領導責任，給予行政警告處分。

　　4）煉油廠副廠長李某，分管工廠安全生產工作，對員工的安全教育培訓工作缺乏檢查、指導，對事故負有一定的領導責任，給予行政警告處分。

　　5）煉油廠廠長李某是工廠安全生產第一負責人，對事故發生負有領導責任，給予通報批評。

　　四、預防措施1）工廠和車間雖然在檢修前對員工進行了安全教育，組織了安全知識、安全技能和安全預案等三個方面內容的安全考試，但個別員工沒有從中受到警示和教育，工作中仍然存在習慣性違章行為。要加強對員工安全培訓教育，提高安全教育的時效性、有效性和針對性，狠反“三違”，切實提高員工的安全意識和遵章守紀的自覺性。

　　2）這起事故充分反映出反“三違”仍然是安全生產管理的重要環節。要認真汲取事故教訓，組織開展好安全大檢查，重點檢查各類檢修作業有無“三違”現象、安全措施落實情況、安全防護設施情況和檢修開車后的安全管理情況。

　　3）個別員工安全意識不強，自身防范意識較差，工作中存在蠻干、不理智、不科學的作業方法等不良現象。要加強檢維修施工作業、生產操作過程的管理，要明確各項作業的責任人，層層分解落實責任，堅決杜絕違章蠻干現象的發生。

　　4）各級領導干部和員工不僅要重視高難險施工項目的安全管理，也要切實加強常規檢修項目的安全管理。在工作中要嚴格執行現場安全檢修作業的各項安全管理規定，嚴肅認真地落實各項安全措施，保證安全。

　　5）要合理安排工期，科學的組織施工，要按照客觀規律辦事。本次事故的發生，暴露出車間在組織施工時工期要求不切合實際，存在急于完成任務、忽視安全的違章蠻干的傾向。