一、事故經過

　　2002年8月27日17時10分許，在蘭州石化分公司北圍墻外西固區環行東路，位于蘭州石化分公司動力廠污水處理車間大門處東西長約400米的范圍，有行人和司機出現中毒，共導致沿線過往的15輛機動車的駕乘人員和行人共50人相繼中毒。路過此路段的蘭州石化分公司供銷公司司機等人立即向110、蘭煉120報警。17時15分許，蘭煉、蘭化職工醫院救護車先后趕到現場，迅速展開救治，隨即將受傷人員送往醫院。受傷人員中有32人被送往蘭煉職工醫院搶救，有8人被送往蘭化職工醫院搶救，其余中毒人員被地方急救中心送往地方醫院進行搶救。其中4人送到醫院時已經死亡；4人傷勢較重，其中一人在9月1日經搶救無效死亡；直接經濟損失200萬元。

　　二、事故原因

　　蘭州石化分公司×廠烷基化裝置為了做好舊烷基化裝置的拆除工作，裝置逐步在進行處理，經檢查廢酸沉降罐（容—7）內約剩30噸反應產物，因抽出線已拆除，無法回抽處理，由車間向分廠打出報告，申請分廠聯系收油單位將容—7內的廢反應產物進行回收。

　　在辦妥廢油回收申請手續后，2002年8月27日15時左右，烷基化車間主任帶領車間管理工程師、安全員，協助三聯公司污油回收隊裝車。由于從容—7罐頂人孔處用蒸汽往復泵抽油泵不上量，三人商量后從容—7底部抽油，并決定檢查容—7底部放空管線是否暢通。在管線試通過程中，利用地下風壓罐的頂部放空線將容—7中的部分酸性廢油排入含硫污水系統，其中地下風壓罐排空線到含硫污水井的管線上的2寸閥門開啟了兩扣，排放時間約為10到15分鐘。

　　根據《蘭州石化公司固體廢棄物管理規定》、《蘭州石化公司污水管理規定》及《烷基化裝置操作規程》的要求，廢酸渣不應排入含硫污水系統，應送出裝置綜合利用或拉運到工業渣場進行填埋處理。由于舊烷基化裝置已閑置4年，原回收系統管線和設備已腐蝕或拆除，無法按原流程把罐內廢硫酸送往廢酸罐，然后送出裝置，拉運到工業渣場進行填埋。因此現場人員決定從容—7底部抽出線試通管線，利用原地下廢酸風壓罐的頂部空氣排空線(該地下廢酸風壓罐的頂部排空線在原生產流程中用于放空地下罐中的氣體，且設置U形管道對放空氣體進行除液)將廢酸液直接排入下水井，此下水井和含硫污水系統相通，導致廢酸油匯入含硫污水系統干線。

　　酸液通過管道經過幾十米的距離進入含硫污水管線，與含硫污水混合，硫酸與硫化鈉反應產生硫化氫氣體。隨著反應的進行，氣體量增加，充滿管道內部空間后，氣體膨脹產生一定的壓力，硫化氫氣體在管道中隨污水運移，經過800米左右的距離到達污水處理場外的觀察井，由于壓力的存在，硫化氫氣體通過觀察井口排出。

　　通過觀察井口排到地面的硫化氫，由于排放口高度較低(高2.45米)，且觀察井附近三面是墻(高2.22米)，一面通向西固環行東路，在當時風速很小(0.7米／秒，風向東南偏東)的情況下，比空氣重的硫化氫從觀察井口排出后大部分沉降到地面積聚，并向無遮擋的南面道路擴散。事故發生時，行駛于污水處理場外道路上的車輛，恰遇觀察井瞬間排放的高濃度硫化氫，車廂內兜進高濃度的硫化氫，并聚積，使車內人員較長時間地接觸硫化氫，導致了車內人員的中毒。在硫化氫濃度達到760毫克/立方米以上時，導致車輛內人員重度中毒，接觸時間達到一定限度或搶救不及時則可能導致死亡。由于汽車駛過，沿著汽車行駛方向產生負壓，帶動空氣沿汽車行駛方向流動，導致泄漏排放的硫化氫氣體隨氣流流動，在公路上形成帶狀分布，故發生事故區域呈帶狀分布。

　　經過對以上情況的分析，認定造成本次事故的直接原因是由于舊烷基化裝置通過氣體放空管線向含硫污水系統排放高濃度廢酸，與含硫污水中的硫化物反應產生硫化氫氣體，通過觀察井排放，由于沿地面擴散到公路上時濃度較高，造成過往汽車內的人和路上行人的中毒、死亡。

　　造成本次事故的間接原因是西固環行東路邊的觀察井未封閉。

　　造成本次事故的管理原因是對職工的安全教育和培訓不夠；安全管理不到位，在非正常作業時沒有制定風險評價、削減措施，不能及時糾正生產中的違章行為。