一、事故經過

　　2002年11月27日9時35分左右，大慶石化分公司某廠儀表車間員工打電話給儀表班班長說：P102（氨蒸發器壓力控制）有問題，班長就讓儀表工去處理，順便把AT104（氨中和塔上的pH計）放空閥內漏也處理一下。儀表工走到門口碰到該車間儀表班組技術員，兩人一起到操作室處理P102控制系統相關儀表。到現場后看沒有什么問題，只是PID參數不十分匹配，就開始調整參數。大約9時50分，儀表工帶著閥門到分析間（他本人的專區，氨中和塔三層平臺儀表室內）處理AT104放空閥。

　　9時55分該車間當班班長從操作室出來巡檢，走到氨中和塔二層平臺發現有液體往下漏，到三層平臺檢查，發現儀表室門沒有鎖，門關得很嚴，從東邊的門縫有液體滲出。當打開門，把門簾掀開后，發現里邊全是煙霧，蹲下看到儀表工在里邊躺著，急忙跑回操作室報信。又同其他人將儀表工送到了急救站搶救。約10時10分送到大慶市第五醫院進行搶救。因救治無效，儀表工于2002年11月29日16時30分死亡。

　　二、事故原因

　　事故發生后，公司立即組織有關部門進行了調查，大慶市安全生產監督管理局也成立了事故調查組。事故聯合調查組經過現場勘察、查閱資料、詢問有關當事人，事故的基本情況已經查清。根據國家有關規定，調查組確認這是一起在生產過程中發生的急性中毒傷害責任亡人事故。

　　通過對事故的調查分析，認為事故發生原因有：

　　1．直接原因：

　　儀表工安全意識淡薄，自我保護意識不強，沒有按要求開作業票作業；沒有按規定佩帶防護用品；在現場沒有監護人的情況下自作主張處理放空閥；在處理放空閥時，沒有按程序將上下游的閥門關嚴就進行作業，嚴重違章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，這是事故的直接原因。

　　2．間接原因：

　　（1）現場安全工作管理不到位，雖然制定了相應的安全生產管理制度，車間也有處理放空閥的操作規程、事故預案及演練記錄，但是儀表工在進行具體操作時沒有很好地落實。而且儀表車間在布置工作、交待任務時，沒有針對作業現場的特殊環境，提出相應的防護警告，既沒有提醒佩戴防護器具，也沒有安排人員監護，致使一錯再錯，最終導致事故的發生。

　　（2）HSE管理工作雖然取得一定成績，但是在個別單位流于形式，沒有取得實效。

　　（3）事故現場存在安全隱患，作業環境不良。儀表分析間長為4.5米，寬為2.5米，設在三層平臺，由于冬季防凍保溫的需要，進行了密封，使泄漏的有毒物質（3%~5%氰化物）不能及時排出。

　　（4）安全教育工作力度不夠，存在死角，個別員工自我保護能力不強，在工作中沒有做到“三不傷害”。

　　3．管理原因：

　　事故發生后，該廠立即組織召開了 “11.27”事故現場會，吸取教訓，舉一反三，11月29日又召開了全公司的事故分析討論會，對事故原因進行了深刻的分析和討論，冷靜地分析這起事故，清醒地看到了在安全管理工作中還存在的一些問題：

　　（1）部分基層干部安全責任意識不強，安全工作布置不到位，是導致這起事故的主要原因。暴露出我們個別車間職能人員、班組長的思想觀念沒有根本轉變，沒有樹立“安全責任重于泰山”的意識，致使在布置、協調日常工作時忽視了事前安全防范提醒、警示這一重要環節，草率安排，致使自我保護意識較差的員工在走近危險邊緣的時候沒有攔阻屏障。此次員工中毒事故，集中反映出個別干部安全意識淡薄，個別車間HSE管理存在死角。

　　（2）各級干部特別是企業管理層雖然天天強調安全生產，但對安全管理工作是否覆蓋了全廠每個角落，安全教育是否逐級傳遞滲透到每個員工的心中，檢查、監督力度不夠，導致安全教育出現盲區。部分車間領導沒有真正樹立“安全第一”的觀念，沒有對看似簡單卻蘊含危險的操作過程進行風險評估和識別，對員工的安全教育和監護不到位。

　　（3）部分單位制度執行不嚴不細，給企業的安全生產帶來了嚴重危害。2002年以來，按照板塊公司安排，大慶石化分公司積極推行HSE管理體系的運行工作，在形成體系文件過程中修訂和健全了安全責任制等相關制度，形成了比較完備的管理體系。可在具體執行過程中，卻出現脫節、空檔現象。“11.27”員工中毒事故也存在這個問題。