1985年10月25日，延安發電廠燃料運行工張某某，在上煤工作中，私自進入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成張某某窒息死亡。

　　一、事故經過

　　1985年10月25日，延安發電廠燃料運行工張某某，在上煤工作中，嚴重違反安全工作規程，在沒有得到領導批準，且無人監護、沒有采取必要的安全措施情況下，私自進入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡，這是一起典型的違章作業，死者為此付出了血的代價，我們要通過這起事故，組織廣大職工舉一反三認真查找在安全生產中存在的問題，制定整改措施，認真加以落實，消除不安全因素，堵塞安全管理漏洞，有效杜絕違章作業情況的發生。

　　二、原因分析

　　(一)、直接原因分析

　　1、燃料運行員工張某某，私自下到煤斗捅煤，由于煤塌方是造成死亡事故的直接原因。

　　2、燃料運行員工張某某，工作中嚴重違反安全工作規程，在上煤過程中，沒有經過班長及有關領導批準；沒有人員監護；沒有采取必要的安全措施情況下，進入煤斗捅煤，這是造成此次事故的主要原因。

　　(二)、間接原因分析

　　1、延安發電廠安全管理存在嚴重漏洞，各級人員安全責任制不落實，對違章行為制止不利，查處力度不夠，對違章行為沒有真抓嚴管，沒有形成有效的檢查、監督、考核和責任逐級追究制度。這是造成此次事故的間接原因。

　　2、員工的安全意識不強，自我防護能力差，反映出電廠在對員工的安全教育方面存在問題，員工對在上煤中處理原煤斗堵煤，具有很大的危險，安全規程中對此有明確的規定，這是造成此次事故的另一原因。

　　三、預控措施

　　1、生產安全管理沒有完善的危險點分析及風險預控制度，對于在設備運行情況下，進入原煤斗捅煤是非常危險的，工作人員事先應當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制定可靠的防范措施，如：停止該煤倉上煤；要設專人監護；先處理掉倉壁積煤，下煤倉人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。然而，由于危險點分析及風險預控機制不健全，工作人員在從事具有危險工作時，沒有防范風險的意識，工作人員的人身安全就沒有保障，就不能有效防止事故的發生。

　　2、張某某的習慣性違章行為絕不是偶然的，說明違章作業在延安發電廠中具有普遍現象，違章得不到有效遏制是造成死亡事故的必然結果。每年企業開展的冬訓；春、秋檢工作等都要對職工進行專門的安全教育和考試，企業在對職工的安全教育方面所下的功夫是很大的，但是，如果安全教育培訓考核制度不健全，難免存在流于形式的問題。因此加強員工的三級安全培訓和日常培訓尤為重要，使每個員工通過安全規程考試，達到持證上崗要求，以此提高員工的安全意識和安全技能。

　　3、違章現象在生產工作中時有發生，這樣安全生產怎能有保證。反違章工作是一個長期的工作，不能只做表面文章，只停留在口頭上，要下功夫認真的抓。反違章工作一是要健全規章制度，有一個嚴格的檢查、監督、考核機制，對違章者處罰是因為他違反了安全工作規定，罰就要有力度，要罰的他心疼，使他刻骨銘心；逐級追究各級領導責任，是因為領導管理工作不利，就要負相應的領導責任，應當受到應有的處罰。二是要想辦法從思想上解決職工的遵章守紀的問題，提高職工的安全意識，把安全工作變為職工的自覺行動。只有在管理上下功夫，各級人員認真履行自己的安全職責，違章現象才能徹底杜絕。

　　四、事故教訓

　　1、此次事故出現的違章行為如果任意一個環節把住關，都可以避免事故的發生，這起事故就是層層把關不細出現違章行為無人制止造成的，是安全生產管理諸多環節不嚴、不細、不實的必然結果，是責任制及責任心和培訓工作不能落實到位的具體體現，在工作中，沒有對小事情引起足夠的重視，導致了人身事故的發生，教訓是慘重的。

　　2、此次死亡事故暴露出，當時延安發電廠存在嚴重的違章作業現象；工作中危險點預控意識不強；安全教育培訓不到位；規章制度不健全，缺乏嚴格的檢查、監督、考核和各級人員責任逐級追究制度等問題，安全管理松懈是導致事故的重要原因，值得很好的認真反思。習慣性違章不杜絕，安全生產就成為一句空話，企業的效益就不能提高，員工的收入就得不到改善，這應當成為員工干部的共識，杜絕習慣性違章應當成為一個時期企業安全生產的努力方向。