2005年2月16日,克拉瑪依石化公司液化氣車(chē)間發(fā)生中毒窒息事故（死亡1人）
一、事故經(jīng)過(guò)
2005年2月16日,某煉油廠液化氣車(chē)間1500噸/年硫磺回收裝置尾氣煙道燒穿，緊急停工處理。停工后，為防止與制硫爐（F-101）相連的一、二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器（R—101、R—102）內(nèi)的催化劑進(jìn)入空氣發(fā)生自燃，對(duì)一、二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器通入氮?dú)猓M(jìn)行保護(hù)。期間又發(fā)現(xiàn)制硫爐F-101之后的一級(jí)冷凝器E-101堵塞，流通不暢，需要處理。車(chē)間于當(dāng)日對(duì)爐F-101開(kāi)人孔、通汽、通風(fēng)降溫處理。2月19日，車(chē)間主任、公司安全處值班人員與副處長(zhǎng)等人員對(duì)爐F-101的通汽、降溫情況進(jìn)行檢查、檢測(cè)并辦理作業(yè)票證。下午6時(shí)20分左右，車(chē)間相關(guān)人員到爐F-101平臺(tái)實(shí)施進(jìn)爐檢查的作業(yè)活動(dòng),施工單位一名民工先進(jìn)入爐內(nèi)，將位于爐中部通往一級(jí)冷凝器E-101方向的擋墻拆除。隨后車(chē)間技術(shù)員穿上連體服，帶上照明手電，配戴了過(guò)濾式（防硫化氫）防毒面具，深入爐內(nèi)檢查。大約5分鐘后，監(jiān)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)沒(méi)動(dòng)靜，立即進(jìn)入爐中將技術(shù)員救出，送往醫(yī)院搶救無(wú)效，死亡。
二、事故原因
1、直接原因
由于制硫爐頂與二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口管線(xiàn)相連的二級(jí)摻合閥處于半開(kāi)啟狀態(tài)，氮?dú)鈴亩?jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口處經(jīng)二級(jí)摻合閥倒串入制硫爐內(nèi)頂部，在當(dāng)事人進(jìn)入爐內(nèi)深處檢查時(shí)，因氮?dú)庵舷⒍劳觥?/P>
2、間接原因
（1）車(chē)間沒(méi)有指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)盲板封堵工作，未建立盲板抽堵登記表，沒(méi)有隔斷制硫爐頂與二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口管線(xiàn)相連的二級(jí)摻合閥。車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)、公司質(zhì)量安全環(huán)保處在隨后的檢測(cè)、檢查中都未發(fā)現(xiàn)此隱患。這是導(dǎo)致事故的一個(gè)主要原因。
（2）現(xiàn)場(chǎng)人員使用便攜式檢測(cè)儀在爐內(nèi)人孔口附近進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在擋墻未拆除的情況下，檢測(cè)結(jié)果不能代表爐內(nèi)整體狀況。另外，煉油廠使用舊版本有限空間作業(yè)票，作業(yè)票的作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)人員及監(jiān)護(hù)人員與實(shí)際作業(yè)情況不符。這也是引發(fā)事故的一個(gè)主要原因。
（3）按規(guī)定該場(chǎng)合作業(yè)必須配備使用空氣呼吸器或長(zhǎng)管呼吸器具，嚴(yán)禁使用過(guò)濾式防毒面具。而當(dāng)事人違反規(guī)定，佩戴了過(guò)濾式防毒面具進(jìn)入爐內(nèi)深處檢查。這也是導(dǎo)致事故的一個(gè)重要原因。
2005年9月19日，吉林石化公司煉油廠聯(lián)合芳烴車(chē)間發(fā)生一起中毒窒息事故；（死亡1人）
一、事故經(jīng)過(guò)
2005年9月15日，某煉油廠聯(lián)合芳烴車(chē)間200#重整單元停工檢修，系統(tǒng)退油掃線(xiàn)，氮?dú)庵脫Q合格后，于9月18日22時(shí)對(duì)該單元反應(yīng)系統(tǒng)高分罐FA-201進(jìn)行通風(fēng)置換。9月19日9時(shí)許，對(duì)FA-201進(jìn)行分析，總烴含量不合格，不能進(jìn)罐作業(yè)，繼續(xù)對(duì)FA-201通風(fēng)置換。當(dāng)日10時(shí)30分左右，車(chē)間負(fù)責(zé)施工協(xié)調(diào)工作的副值班長(zhǎng)來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，在得知FA-201罐內(nèi)檢測(cè)不合格，不能進(jìn)罐作業(yè)的情況下，不顧現(xiàn)場(chǎng)工作人員的勸阻，也未配戴防護(hù)器具，私自進(jìn)罐，中毒窒息，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
二、事故原因
當(dāng)事人明知FA—201分析不合格、不能進(jìn)人作業(yè)，并在其他人勸阻的情況下，違章進(jìn)入容器內(nèi)，導(dǎo)致中毒窒息。
2007年5月11日，烏魯木齊石化公司煉油廠加氫精制聯(lián)合車(chē)間柴油加氫精制裝置在停工過(guò)程中，發(fā)生一起硫化氫中毒事故，造成5人中毒受傷。
一、生產(chǎn)工藝
烏魯木齊石化公司煉油廠柴油加氫裝置1990年9月由烏石化設(shè)計(jì)院自行設(shè)計(jì)，公稱(chēng)設(shè)計(jì)能力30萬(wàn)噸／年。1995年6月該裝置一次試車(chē)成功。裝置分別于95年7月、99年5月、2006年7月進(jìn)行了擴(kuò)能改造，裝置加工能力達(dá)到80萬(wàn)噸/年。該裝置生產(chǎn)操作單元分為壓縮機(jī)、反應(yīng)和分餾三大部分。加氫精制的目的是在一定的溫度、壓力條件下，在催化劑及氫氣的作用下，使原料油中含硫、氮、氧等化合物轉(zhuǎn)化成易除去的硫化氫、氨和水，將不穩(wěn)定的烯烴和某些稠環(huán)芳香烴飽和，將金屬雜質(zhì)除掉，從而改善油品的安定性、腐蝕性、燃燒性能，得到品質(zhì)優(yōu)良的產(chǎn)品（精制柴油、精制汽油）。裝置新氫分別來(lái)源于連續(xù)重整裝置、半再生重整裝置以及經(jīng)氫提濃后的化肥來(lái)氫(95%)。氫氣經(jīng)新氫分液罐(V—101)進(jìn)入新氫壓縮機(jī)，經(jīng)升壓后與循環(huán)氫混合，進(jìn)入反應(yīng)系統(tǒng)。
航煤脫臭裝置2001年2月由烏石化設(shè)計(jì)院自行設(shè)計(jì)，裝置設(shè)計(jì)處理能力為32萬(wàn)噸／年。該裝置生產(chǎn)操作單元可分為壓縮機(jī)、反應(yīng)和分餾三大部分。裝置于2002年4月一次試車(chē)成功。2005年6月裝置分餾塔進(jìn)行改造。2006年8月進(jìn)行消除瓶頸改造，使得加工能力達(dá)到60萬(wàn)噸/年，2006年9月裝置試車(chē)成功。
柴油加氫裝置和航煤脫臭裝置共用一臺(tái)低壓瓦斯分液罐V－206。
二、事故經(jīng)過(guò)
2007年5月11日，煉油廠加氫精制聯(lián)合車(chē)間航煤脫臭裝置正常生產(chǎn)，柴油加氫裝置按照公司的統(tǒng)一安排進(jìn)入停工處理階段：11日柴油加氫裝置熱氫帶油結(jié)束，反應(yīng)系統(tǒng)處于降溫降壓過(guò)程中。車(chē)間技術(shù)干部朱某15時(shí)30分安排白班人員對(duì)V－101罐進(jìn)行泄壓（通過(guò)航煤脫臭裝置在用的V－206罐泄往低壓瓦斯系統(tǒng)管網(wǎng)），操作工按操作卡要求進(jìn)行泄壓操作。此后3個(gè)小時(shí)V－101壓力逐漸上升至1.0MPa。
在白班與中班的交接班會(huì)上，車(chē)間技術(shù)干部朱某再次口頭安排接班班組接班后，對(duì)V-101罐進(jìn)裝置新氫閥門(mén)進(jìn)行檢查。明確是否存在閥門(mén)內(nèi)漏或關(guān)閉不嚴(yán)的現(xiàn)象；檢查完畢后，對(duì)V-101罐進(jìn)行泄壓操作，準(zhǔn)備對(duì)進(jìn)裝置新氫閥門(mén)的后法蘭處打盲板。
18時(shí)30分，車(chē)間技術(shù)人員周某開(kāi)具了檢維修工作票，通知設(shè)備安裝公司檢修人員準(zhǔn)備對(duì)該閥加裝盲板（該閥位于管廊上，距地面高度4.3米，管徑150mm）。
18時(shí)43分DCS顯示V-101罐壓力上升至1.02MPa，當(dāng)班班長(zhǎng)進(jìn)行泄壓作業(yè)，當(dāng)壓力卸至0.2MPa時(shí)，為了驗(yàn)證進(jìn)裝置新氫閥是否存在關(guān)不嚴(yán)或存在內(nèi)漏現(xiàn)象，他打開(kāi)進(jìn)V-101新氫閥門(mén)后，又迅速關(guān)閉該閥門(mén)，隨后關(guān)閉了V-101罐底的壓液閥。回到操作室后，安排當(dāng)班操作人員玉某進(jìn)行V-101罐的泄壓操作。玉某打開(kāi)V-101罐底壓液閥后用對(duì)講機(jī)詢(xún)問(wèn)內(nèi)操：目前泄壓后壓力是否可以？主操答復(fù)：可以。隨即返回操作室待命。
檢修施工作業(yè)班長(zhǎng)郭某接到工作票后，辦理了高處作業(yè)票，于18時(shí)50分帶領(lǐng)施工人員王某、孟某、吳某、周某等四人來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)。其中郭某在地面監(jiān)護(hù)，吳某等四人上到管廊上系好安全帶，王某、周某首先開(kāi)始拆卸法蘭螺栓，孟某、吳某在一側(cè)等待替換。車(chē)間運(yùn)行三班班長(zhǎng)指派崗位人員玉某共同地面監(jiān)護(hù)。
19時(shí)15分，作業(yè)人員先后松開(kāi)全部8顆螺栓，當(dāng)拆下上部?jī)深w螺栓時(shí)，外泄氣體量有所增大，隨即在一側(cè)等待替換的孟某(人員位置處在下風(fēng)側(cè))昏倒在管廊架上，其他作業(yè)人員立即進(jìn)行施救。吳某在救孟某時(shí)摘除了安全帶，施救過(guò)程中昏倒并從管廊縫隙中墜落。在地面監(jiān)護(hù)的郭某和玉某立刻前往車(chē)間呼救。
車(chē)間管理人員朱某、王某、周某聞?dòng)嵑螅⒖腾s到現(xiàn)場(chǎng)，分別爬上管廊和腳手架施救，在救護(hù)過(guò)程中，朱某中毒從腳手架墜地，王某、周某也先后中毒。其他趕來(lái)的施救人員佩戴空氣呼吸器爬上管廊將中毒人員搶救到地面。120急救車(chē)到后，送往烏石化職工醫(yī)院搶救。
三、事故原因
（一）直接原因
由于操作工在進(jìn)行V-101罐向在用的V-206罐泄壓過(guò)程中，違反生產(chǎn)受控管理制度，沒(méi)有使用操作卡，責(zé)任心不到位，違章操作，未及時(shí)關(guān)閉V-101罐底壓液閥；加裝盲板的工作負(fù)責(zé)人以及當(dāng)班其他人員沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)施工作業(yè)條件，當(dāng)新氫線(xiàn)法蘭松開(kāi)后，V-206罐內(nèi)含高濃度H2S氣體的低壓瓦斯倒串至法蘭處向大氣泄放，造成人員中毒。（事故發(fā)生五小時(shí)后檢測(cè)V-101罐內(nèi)殘存氣體中H2S含量為４２g/m3）
（二）間接原因
1、違章指揮，生產(chǎn)受控不落實(shí)
（1）停工過(guò)程中出現(xiàn)異常，沒(méi)有認(rèn)真分析原因，也沒(méi)有進(jìn)行評(píng)審，違反了變更管理的要求。5月11日15時(shí)30分，白班操作人員按車(chē)間技術(shù)人員的安排，進(jìn)行了新氫系統(tǒng)的第一次泄壓操作。但壓力泄下后又重新上升，到18時(shí)43分，壓力上升至1.02MPa。車(chē)間技術(shù)人員沒(méi)有認(rèn)真分析原因，更沒(méi)有進(jìn)行評(píng)審，在18時(shí)30分開(kāi)具了打盲板的檢維修工作票。
（2）技術(shù)干部違反《停工規(guī)程》，在打新氫線(xiàn)盲板前沒(méi)有嚴(yán)格按照《停工規(guī)程》的要求安排對(duì)新氫線(xiàn)進(jìn)行氮?dú)庵脫Q。
本次加氫停工，煉油廠對(duì)《停工規(guī)程》進(jìn)行了廠級(jí)評(píng)審：針對(duì)新氫線(xiàn)打盲板風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了重點(diǎn)討論，認(rèn)為Ｖ－１０１泄壓后打盲板作業(yè)仍然存在氫氣和硫化氫的風(fēng)險(xiǎn)。要求在進(jìn)行加裝新氫線(xiàn)盲板作業(yè)時(shí)要對(duì)新氫線(xiàn)進(jìn)行氮?dú)庵脫Q并對(duì)置換結(jié)果進(jìn)行分析化驗(yàn)。車(chē)間在修改后的規(guī)程中也做出了相應(yīng)的修訂完善。并編制了《容-101泄壓操作卡》和《容－101泄壓置換，打氫氣進(jìn)裝置盲板》兩張操作卡。但實(shí)際作業(yè)時(shí)，既沒(méi)有進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，也沒(méi)有進(jìn)行分析化驗(yàn)，依然是按照修改前的停工規(guī)程進(jìn)行操作。
（3）操作指令的下達(dá)沒(méi)有執(zhí)行操作卡制度。按照生產(chǎn)受控的要求，操作指令的下達(dá)，必須填寫(xiě)操作卡，以操作卡的形式下發(fā)給操作人員執(zhí)行。但車(chē)間技術(shù)人員卻無(wú)視規(guī)章制度，小夜班的兩次泄壓操作均是口頭下指令。接班后班長(zhǎng)明知生產(chǎn)工藝狀況已經(jīng)發(fā)生重大變動(dòng)，在技術(shù)干部口頭安排工作后，非但沒(méi)有要求車(chē)間技術(shù)干部簽發(fā)重新評(píng)審編制的《泄壓操作卡》，自己也向操作工口頭安排工作。層層違反生產(chǎn)受控管理的要求，違章指揮。
2、施工作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有落實(shí)防止硫化氫中毒的安全措施
作業(yè)前，在本次作業(yè)的《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)報(bào)告表》中，已經(jīng)識(shí)別到有硫化氫中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但卻沒(méi)有制定任何防止硫化氫中毒的措施。作業(yè)前開(kāi)具的檢修工作票上明確要求：檢修部位置換、卸壓至零；必須使用防爆工器具。但實(shí)際作業(yè)時(shí)，既沒(méi)有確認(rèn)進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，也沒(méi)有確認(rèn)系統(tǒng)卸壓至零，就已開(kāi)始作業(yè)。作業(yè)時(shí)也沒(méi)有使用防爆工具。
3、各級(jí)人員責(zé)任心嚴(yán)重缺失，工作不負(fù)責(zé)任
（1）施工作業(yè)安全措施不落實(shí)，簽票人員責(zé)任心缺失。檢維修工作票上的各項(xiàng)安全措施并沒(méi)有落實(shí)，但車(chē)間監(jiān)護(hù)人、值班長(zhǎng)、技術(shù)人員、車(chē)間副主任、檢修負(fù)責(zé)人都在作業(yè)票上簽了字。五道關(guān)口，沒(méi)有一人真正到現(xiàn)場(chǎng)去落實(shí)，沒(méi)有一人認(rèn)真負(fù)責(zé)，只是為了簽票而簽票，使得作業(yè)票證管理流于形式。
（2）現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)的五人當(dāng)中只有施工方監(jiān)護(hù)人的名字出現(xiàn)在《高處作業(yè)票》上，管架上作業(yè)的四人卻都不是票證上的簽名人；《高處作業(yè)票》上簽名的有六人，實(shí)際參加作業(yè)和監(jiān)護(hù)的共有五人。車(chē)間監(jiān)護(hù)人既沒(méi)有檢查落實(shí)安全措施，甚至連核查作業(yè)人姓名，數(shù)一數(shù)人數(shù)這樣簡(jiǎn)單的工作都沒(méi)有去做。
4、教育培訓(xùn)流于形式
（1）加氫精制車(chē)間對(duì)加氫裝置的停工培訓(xùn)工作重視不夠。5月8日，雖然車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)干部、操作人員對(duì)《停工規(guī)程》、停工操作卡組織了培訓(xùn)考試，也有培訓(xùn)考試的簽字，但從實(shí)際情況看，培訓(xùn)同樣流于形式，沒(méi)有起到應(yīng)有的作用。
（2）技術(shù)人員、操作人員對(duì)《規(guī)程》和操作卡學(xué)習(xí)不認(rèn)真，沒(méi)有掌握《停工規(guī)程》和《泄壓操作卡》中“V-101泄壓后關(guān)閉2道壓液閥”的基本要求，導(dǎo)致實(shí)際作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)重大的操作失誤，就是培訓(xùn)工作不扎實(shí)，效果不好的明證。
（3）監(jiān)護(hù)人在現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有起到監(jiān)護(hù)作用，說(shuō)明我們對(duì)監(jiān)護(hù)人的培訓(xùn)也不到位。監(jiān)護(hù)人在施工人員松開(kāi)新氫線(xiàn)閥門(mén)螺栓后發(fā)現(xiàn)有黑水從法蘭處漏出，卻沒(méi)有采取任何措施，使得監(jiān)護(hù)人的存在失去了意義。
（4）施工作業(yè)人員雖然接受了煉油廠、車(chē)間的兩級(jí)安全教育培訓(xùn)，但事發(fā)前當(dāng)法蘭螺栓松開(kāi)后，有氣體(氫氣)和少量液體冒出時(shí)，施工人員沒(méi)有立即停止作業(yè)，暴露出作業(yè)人員缺乏應(yīng)急逃生和自救的避險(xiǎn)意識(shí)。
5、應(yīng)急反應(yīng)錯(cuò)誤，造成事故擴(kuò)大
應(yīng)急中反映出的干部意識(shí)差、技能差，錯(cuò)誤的應(yīng)急造成事故擴(kuò)大。聽(tīng)到救援信息后，加氫車(chē)間三名管理人員先后趕到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援，在現(xiàn)場(chǎng)情況不明，沒(méi)有佩戴任何防護(hù)器具的情況下救人，反而造成了事故的擴(kuò)大。
6、車(chē)間停工組織存在問(wèn)題
加氫裝置開(kāi)停工總負(fù)責(zé)人是生產(chǎn)副主任。但實(shí)際上在4月份進(jìn)行《停工規(guī)程》廠級(jí)評(píng)審時(shí)，由于生產(chǎn)副主任在外地進(jìn)行硫磺回收裝置DCS組態(tài)工作，裝置停工的前期技術(shù)準(zhǔn)備工作事實(shí)上參與很少。
事故發(fā)生時(shí)，車(chē)間主任在煉油廠辦公樓開(kāi)會(huì)，生產(chǎn)副主任到新建的三套污水裝置“三查四定”，沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)指揮停工，安排、檢查重點(diǎn)工作或關(guān)鍵環(huán)節(jié)的實(shí)施情況，造成《方案》中既定的氮?dú)庵脫Q的關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒(méi)有落實(shí)，抓不住工作重點(diǎn)。當(dāng)泄壓出現(xiàn)異常時(shí)，沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)組織評(píng)審、沒(méi)有重新制定方案；工藝技術(shù)人員、設(shè)備技術(shù)人員相互協(xié)調(diào)不夠，各自行事，最終釀成慘禍。
2008年1月19日吉林石化分公司化肥廠水汽車(chē)間中毒事故；（死亡2人）
六、事故當(dāng)時(shí)的生產(chǎn)狀態(tài)及事故經(jīng)過(guò)：2008年1月19日12時(shí)12分02秒，化肥廠調(diào)度室接到合成氨車(chē)間值班長(zhǎng)趙景林匯報(bào)：“發(fā)現(xiàn)合成氨裝置500單元甲醇再生效果不好，懷疑低壓蒸汽管網(wǎng)中含有可燃?xì)狻！彪S后，化肥廠調(diào)度室聯(lián)系合成氨車(chē)間化驗(yàn)室核對(duì)上午10時(shí)的分析結(jié)果，確認(rèn)當(dāng)時(shí)蒸汽中可燃?xì)夂课闯瑯?biāo)（有分析記錄）。接著，廠調(diào)度室再次通知合成氨車(chē)間安排化驗(yàn)室對(duì)提壓后的蒸汽管網(wǎng)進(jìn)行取樣分析，做進(jìn)一步確認(rèn)，同時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，12時(shí)12分42秒至12時(shí)19分23秒，先后通知化肥廠食堂、硝酸車(chē)間、綜合車(chē)間、巴斯夫公司、海特化工廠、長(zhǎng)松化工廠等廠內(nèi)及駐廠單位停止使用低壓蒸汽，并通知合成氨車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員迅速到工廠進(jìn)行處理。12時(shí)30分，合成氨車(chē)間開(kāi)始組織將低壓蒸汽發(fā)生器E2411低壓蒸汽切除并排向火炬。12時(shí)50分，經(jīng)蒸汽取樣分析可燃物，最終確認(rèn)E2411存在內(nèi)漏問(wèn)題，至此蒸汽中含有可燃?xì)猓–O+H2），E2411副產(chǎn)蒸汽全部被排向火炬。與此同時(shí)，廠調(diào)度室向工廠相關(guān)廠領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)合成氨此時(shí)的生產(chǎn)情況。13時(shí)30分左右，工廠領(lǐng)導(dǎo)及各科室領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到工廠，商議合成氣、丁辛醇裝置相應(yīng)負(fù)荷調(diào)整方案。
1月19日14時(shí)57分，工廠調(diào)度室接到水汽車(chē)間調(diào)度室報(bào)告，發(fā)現(xiàn)水汽車(chē)間兩名巡線(xiàn)工在空分區(qū)域采暖泵房?jī)?nèi)中毒熏倒（此泵房為化肥廠二空分區(qū)域采暖換熱站，利用全廠0.6Mpa低壓蒸汽經(jīng)過(guò)換熱器將熱水提溫，送至采暖區(qū)域）。
經(jīng)調(diào)查，午飯后，值班長(zhǎng)未安排特殊工作，11時(shí)40分左右劉德成、林躍文二人離開(kāi)車(chē)間調(diào)度室未歸；12時(shí)55分左右，值班長(zhǎng)施占超欲安排劉德成、林躍文二人和班長(zhǎng)趙海一起去441涼水塔打冰，用手機(jī)聯(lián)系劉德成、林躍文二人，二人均未應(yīng)答；班長(zhǎng)趙海一人去節(jié)點(diǎn)5打冰，隨后王向東趕到節(jié)點(diǎn)5與趙海會(huì)合；14時(shí)左右，趙海、王向東去441涼水塔打冰，14時(shí)21分王向東接到值班長(zhǎng)施占超電話(huà)，要求趙海、王向東按照巡檢路線(xiàn)尋找劉德成、林躍文二人；14時(shí)25分，王向東給林躍文、趙海給劉德成分別用手機(jī)打電話(huà)均未應(yīng)答；14時(shí)40分左右，趙海、王向東從441到463未找到劉德成、林躍文二人，然后到346A換熱站，王向東在前、趙海在后來(lái)到換熱站門(mén)前，大門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，二人推開(kāi)大門(mén)，進(jìn)屋后，王向東發(fā)現(xiàn)林躍文在正前方閑置房間頭朝北跪地身體成蜷曲狀、口中有嘔吐物，立刻喊趙海，趙海抬頭部、王向東抬腿部將林躍文抬至室外門(mén)口臺(tái)階上，趙海進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，而后王向東又進(jìn)屋找人，發(fā)現(xiàn)劉德成面朝水箱、手握手機(jī)呈側(cè)臥狀、口中有嘔吐物，王向東立即喊趙海將劉德成抬至室外臺(tái)階處，在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救的同時(shí)，向車(chē)間調(diào)度室報(bào)告，值班長(zhǎng)向廠調(diào)度報(bào)告，14時(shí)50分西部救護(hù)隊(duì)接到廠調(diào)度室通知后立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，將劉德成、林躍文二人送往土城子醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
八、有毒氣體來(lái)源分析
1、來(lái)源分析：經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、分析認(rèn)為，12時(shí)12分發(fā)現(xiàn)合成氨裝置500單元甲醇再生效果不好，懷疑低壓蒸汽中串入可燃?xì)怏w；依據(jù)12時(shí)50分分析報(bào)告單，確認(rèn)蒸汽發(fā)生器E2411存在內(nèi)漏，低壓蒸汽管網(wǎng)串入可燃?xì)怏w（CO+H2）。
2、CO進(jìn)入泵房途徑：19日19時(shí)38分、20日0時(shí)40分通過(guò)對(duì)換熱泵房?jī)?nèi)的地漏CO含量分析結(jié)果，可以認(rèn)定空分區(qū)域換熱泵房?jī)?nèi)的CO是通過(guò)廠區(qū)地下管網(wǎng)經(jīng)泵房?jī)?nèi)地溝串入到泵房?jī)?nèi)的。
九、亡人事故原因初步分析
1、直接原因：長(zhǎng)時(shí)間吸入CO，導(dǎo)致中毒死亡。
2、間接原因
1）勞動(dòng)紀(jì)律管理不嚴(yán)，員工自我約束力低。劉德成和林躍文午飯后到邊遠(yuǎn)崗位長(zhǎng)時(shí)間滯留。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和查閱相關(guān)記錄、規(guī)程分析，劉德成、林躍文二人從12時(shí)左右離開(kāi)調(diào)度室，到14時(shí)40分在346A換熱站內(nèi)兩處非巡檢點(diǎn)部位（閑置房間內(nèi)）發(fā)現(xiàn)二人中毒，判斷二人有違反勞動(dòng)紀(jì)律行為，依據(jù)是二人并不是在巡檢路線(xiàn)上或設(shè)備周?chē)卸荆瑥难矙z盤(pán)的指示上只是標(biāo)明了11時(shí)串牌。
2）車(chē)間對(duì)崗位巡檢、記錄管理存在漏洞。在《水汽車(chē)間巡回檢查規(guī)定》2.4.4巡線(xiàn)崗位巡檢要求中的“第2.4.4.1、2.4.4.3、2.4.4.4條”對(duì)巡檢提出明確要求，規(guī)定巡線(xiàn)工要每2小時(shí)巡檢一次、巡檢人員不能在采暖泵房?jī)?nèi)休息、巡檢人員必須騎車(chē)巡檢等。在《水汽車(chē)間07年冬季安全生產(chǎn)方案》中規(guī)定每班每四小時(shí)巡檢一次，而通過(guò)查閱水汽車(chē)間巡線(xiàn)崗位巡檢記錄發(fā)現(xiàn)從1月1日至18日每班只記錄一次巡檢結(jié)果，而19日白班未記錄，且檢查人林躍文、確認(rèn)人施占超已經(jīng)提前簽字。
3）裝置出現(xiàn)設(shè)備故障時(shí)，工廠啟動(dòng)預(yù)案不完全。通過(guò)回放廠調(diào)度指令錄音電話(huà)，生產(chǎn)指揮人員下達(dá)合成氨裝置生產(chǎn)異常調(diào)度指令時(shí)，應(yīng)將“合成氨裝置生產(chǎn)異常原因及可能造成的影響、危害”傳達(dá)給相關(guān)的單位、部門(mén)，而通知水汽調(diào)度室指令為“合成氨出現(xiàn)生產(chǎn)波動(dòng)”，而未向水汽調(diào)度室通報(bào)合成氨波動(dòng)的具體內(nèi)容是蒸汽中夾帶合成氣，造成水汽車(chē)間未采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。
4）在組織處理可燃?xì)怏w、有毒氣體串入低壓蒸汽管網(wǎng)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，對(duì)偏遠(yuǎn)應(yīng)急崗位防控措施考慮不周。
5）防中毒教育不到位，員工自我保護(hù)意識(shí)差。
2008年11月6日東北煉化在撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置的中毒事故。（死亡1人）
2008年11月6日13時(shí)13分，撫順石化腈綸化工廠--丙烯腈車(chē)間崗位操作工陳思宏在巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)東北煉化工程公司--撫順工建分公司第四分公司儀表車(chē)間儀表維護(hù)工趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)駐廠急救中心進(jìn)行搶救，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。
一、事故單位概況
撫順工建分公司第四分公司儀表車(chē)間，負(fù)責(zé)腈綸廠的儀表維護(hù)，下屬分析儀表班組，共有人員6名。事發(fā)當(dāng)日出勤人員2名為趙鵬宇、李英。班長(zhǎng)帶薪休假，2人串休，1人夜班。當(dāng)班人員李英在10：00—11：00左右，到儀表車(chē)間四樓會(huì)議室（分析班在儀表車(chē)間三樓）張貼醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)票據(jù)。
二、丙烯腈裝置介紹
丙烯腈裝置采用BP公司專(zhuān)利技術(shù)，以丙烯、氨和壓縮空氣為原材料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。
裝置由原中石化蘭州設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，1990年11月投產(chǎn)。原設(shè)計(jì)年產(chǎn)丙烯腈5萬(wàn)噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)產(chǎn)9.2萬(wàn)噸/年。
三、事故經(jīng)過(guò)：
1、2008年11月6日10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠--丙烯腈車(chē)間崗位操作工關(guān)虎發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表測(cè)量值不準(zhǔn)，打電話(huà)向工建四公司儀表維護(hù)人員報(bào)修，儀表維護(hù)工趙鵬宇接電話(huà)后于10時(shí)20分到現(xiàn)場(chǎng)查看情況。
2、13時(shí)13分，丙烯腈車(chē)間崗位人員陳思宏在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)駐廠急救中心進(jìn)行搶救，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒封閉，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。
四、事故傷亡情況：
死亡1人。趙鵬宇，大專(zhuān)學(xué)歷，26歲，男，2003年進(jìn)撫順工建分公司第四分公司儀表車(chē)間，儀表維護(hù)工。
五、初步原因分析：
直接原因：
趙鵬宇違章操作、長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。
事故后，調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)用事發(fā)當(dāng)日的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對(duì)事故當(dāng)日有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙鵬宇在10時(shí)20分對(duì)AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行處理時(shí)導(dǎo)致物料泄漏，瞬間局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。
氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特性。可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進(jìn)入人體。吸入致死濃度：150mg/m3（30分鐘），200mg/m3（10分鐘），300mg/m3（立即）。
管理原因：
1、趙鵬宇違章操作。趙鵬宇接到報(bào)修電話(huà)后未通知儀表車(chē)間和丙烯腈車(chē)間有關(guān)人員，單獨(dú)一人、無(wú)人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開(kāi)工作票，對(duì)合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無(wú)人救援。
2、對(duì)合成泵房?jī)?nèi)AA-1202PH計(jì)儀表檢修作業(yè)危害識(shí)別不全面，沒(méi)有意識(shí)到在該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。
3、AA-1202PH計(jì)儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚積排不出去，存在安全隱患。
六、事故暴露出的問(wèn)題及應(yīng)吸取的教訓(xùn)
1、反違章禁令貫徹落實(shí)不到位，習(xí)慣性違章行為依然存在。對(duì)員工圖省事、走捷徑，不嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度等習(xí)慣性違章行為，沒(méi)有行之有效的措施來(lái)制止。
2、儀表檢修作業(yè)管理不嚴(yán)不細(xì)，制度執(zhí)行上存在漏洞。沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行票證管理制度和檢維修操作規(guī)程制度，管理粗放。
3、對(duì)作業(yè)區(qū)域危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不細(xì)致、不到位。尤其是在有毒、有害崗位進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，危害識(shí)別不全面，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)、認(rèn)知能力有限。
2001年9月5日烏魯木齊石化分公司二化肥尿素裝置中毒事故；（死亡2人）
一、事故經(jīng)過(guò)
烏魯木齊石化分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)烏石化公司）某化肥裝置于2001年8月28日大檢修結(jié)束恢復(fù)開(kāi)工。由于寧夏吳忠儀表股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)吳忠儀表廠）承擔(dān)檢修的氨泵出口調(diào)節(jié)閥FV—151漏量大，氨流量無(wú)法調(diào)節(jié)，9月4日烏石化化肥儀表車(chē)間與吳忠儀表廠一起檢查該閥時(shí)發(fā)現(xiàn)連接塊螺紋磨損。為維持二尿素運(yùn)行，工藝操作流量調(diào)節(jié)改為泵出口截止閥控制，當(dāng)時(shí)負(fù)荷約為100％，氨流量為40噸/小時(shí)，壓力為15兆帕。由烏石化公司代管的烏石化總廠化肥儀表車(chē)間（以下簡(jiǎn)稱(chēng)儀表車(chē)間）與吳忠儀表廠現(xiàn)場(chǎng)檢修組商議后決定拆下該閥的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，由吳忠儀表廠人員重新加工一個(gè)連接塊更換原來(lái)的連接塊。9月5日上午接班后，征得二尿素車(chē)間當(dāng)班值班班長(zhǎng)同意，11點(diǎn)30分儀表車(chē)間副主任通知儀表值班員辦理了工作票（工作票內(nèi)容依次為拆除執(zhí)行機(jī)構(gòu)、上閥桿連接塊、回裝執(zhí)行機(jī)構(gòu)、恢復(fù)氣源。通知人；儀表工作人員；監(jiān)護(hù)人；簽發(fā)人），并通知吳忠儀表廠檢修人員。儀表車(chē)間5人和吳忠儀表廠現(xiàn)場(chǎng)檢修人員3人攜帶防毒面具一起來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)做作業(yè)前的準(zhǔn)備工作。12點(diǎn)30分左右，化肥機(jī)動(dòng)科儀表負(fù)責(zé)人來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，提出為防止作業(yè)過(guò)程中閥芯突然下落，憋停氨泵影響生產(chǎn)，建議要在閥桿上加一個(gè)固定套。此時(shí)已到中午吃飯時(shí)間，于是暫停了作業(yè)。下午14點(diǎn)30分左右，上述作業(yè)人員除監(jiān)護(hù)人另有一檢修任務(wù)沒(méi)來(lái)外，其余人員到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始繼續(xù)作業(yè)。作業(yè)人員在閥桿上部螺紋處加了一個(gè)背帽，在閥桿上加了固定套后，15點(diǎn)拆下執(zhí)行機(jī)構(gòu)（期間又有1人也因另有檢修任務(wù)離開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)）。拆下連接塊后發(fā)現(xiàn)閥桿與連接塊連接的螺紋也有磨損，新加工的連接塊也不合適，商議決定再加工一個(gè)連接塊晚上再干，于是停止了作業(yè)，全部人員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。20點(diǎn)30分吃完晚飯后，重新回到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)。吳忠儀表廠又派來(lái)一位鉗工參與該閥處理。為修復(fù)閥桿螺紋，儀表車(chē)間人員將板牙套在閥桿上開(kāi)始修復(fù)閥桿螺紋。當(dāng)修到背帽處時(shí)由于無(wú)法繼續(xù)向下修，退出板牙。吳忠儀表廠人員取下背帽，儀表車(chē)間人員又開(kāi)始修螺紋。吳忠儀表廠人員先用手向下按閥桿，后又用腳踩閥桿，以確定閥桿不會(huì)下落。修了一遍后，鉗工接著修。21點(diǎn)01分儀表值班員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)去取對(duì)講機(jī)準(zhǔn)備與工藝聯(lián)系回裝。該項(xiàng)工作進(jìn)行到21點(diǎn)03分（DCS記錄時(shí)間），突然閥桿飛出，液氨噴出外泄。飛出的閥桿擊中1鉗工的頸部（搶救人員在救護(hù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)），致其當(dāng)即倒下，其余人員立即向外撤，同時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)已發(fā)生氨泄漏通知工藝主控二尿素當(dāng)班值班班長(zhǎng)。工藝車(chē)間在安排緊急停泵、切斷氨源、參與搶險(xiǎn)的同時(shí)，于21點(diǎn)07分電話(huà)報(bào)告了化肥調(diào)度，調(diào)度隨即于21點(diǎn)08分和21點(diǎn)09分分別通知醫(yī)院和消防隊(duì)。21點(diǎn)13分，消防車(chē)和救護(hù)車(chē)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)參與搶險(xiǎn)。同時(shí)，烏石化公司、化肥廠領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)處室領(lǐng)導(dǎo)在得知險(xiǎn)情后立即趕到了現(xiàn)場(chǎng)組織搶險(xiǎn)。在消防隊(duì)員用大量水稀釋泄漏液氨的同時(shí)前后組織了三批人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)搜救遇險(xiǎn)人員，在FV—151閥旁發(fā)現(xiàn)1人，在903C旁發(fā)現(xiàn)1人。經(jīng)過(guò)努力于21點(diǎn)30分將2人救出，并立即送往烏魯木齊石化總廠職工醫(yī)院，2人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，另有3人輕微氨中毒。
二、事故原因
該閥是美國(guó)制造的單座平衡式調(diào)節(jié)閥，工作壓力為15.0兆帕，工作條件流速高、差壓較大，工作介質(zhì)為液氨。本次二化肥大修前，F(xiàn)V—151由于內(nèi)漏量較大，大修時(shí)交由吳忠儀表廠進(jìn)行了全面檢修。此前在1998年的檢修中，吳忠儀表廠對(duì)該閥進(jìn)行了測(cè)繪，1999年大修時(shí)吳忠儀表廠又對(duì)該閥進(jìn)行了研磨。
2001年8月28日大修后第一次開(kāi)車(chē)，該閥工作正常。9月3日出現(xiàn)內(nèi)漏，現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)閥桿隨著管線(xiàn)振動(dòng)有旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象。反饋桿變形，扭曲90度。當(dāng)時(shí)由于其他原因二化肥停車(chē)，儀表車(chē)間人員借機(jī)修復(fù)了反饋桿，為防止閥桿旋轉(zhuǎn)，用木塊固定了閥桿。第二次開(kāi)車(chē)投用后，該閥仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日吳忠儀表廠人員打開(kāi)膜頭發(fā)現(xiàn)膜頭連接桿松動(dòng)，加裝了一個(gè)彈簧墊片。當(dāng)晚在對(duì)該閥閥桿行程進(jìn)行調(diào)整時(shí)發(fā)現(xiàn)連接塊螺紋損壞，于是當(dāng)夜加工了新的連接塊，準(zhǔn)備9月5日更換。在9月5日的作業(yè)中發(fā)生事故。
從上述經(jīng)過(guò)分析，該閥由吳忠儀表廠檢修后，在回裝過(guò)程中裝配質(zhì)量不合格導(dǎo)致膜頭松動(dòng)。由于膜頭松動(dòng)，無(wú)法壓緊閥桿，造成閥桿在高壓沖擊下晃動(dòng)，固定銷(xiāo)斷裂，螺紋磨損。由此可以得出吳忠儀表廠檢修質(zhì)量不過(guò)關(guān)，使閥體帶病運(yùn)行，造成閥桿與閥芯連接固定銷(xiāo)斷裂、螺紋完全磨平。作業(yè)中作業(yè)人員在維修螺紋時(shí)又向下套絲，使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效，最終造成閥桿飛出，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
1．直接原因：
該閥的閥桿與閥芯是通過(guò)套管螺紋連接，并有定位銷(xiāo)固定，經(jīng)事故后對(duì)閥體進(jìn)行解體檢查發(fā)現(xiàn)，閥桿與閥芯的連接定位銷(xiāo)斷裂，閥桿、閥芯與閥桿連接的螺紋都已完全磨平是造成事故的直接原因。
2．間接原因：
在作業(yè)過(guò)程中修理閥桿原有螺紋時(shí)又向下套絲8毫米（原閥桿螺紋長(zhǎng)度35毫米，事故后經(jīng)測(cè)繪閥桿螺紋長(zhǎng)度43毫米），使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效。
事前維修人員只是對(duì)防止閥芯下落采取了防范措施，沒(méi)有意識(shí)到閥桿承壓下可能會(huì)飛出。思想麻痹，對(duì)事故預(yù)想不周全，防范措施不全面是造成事故的間接原因之一。
在作業(yè)過(guò)程中，化肥儀表車(chē)間在作業(yè)票上簽名的4個(gè)人中有2個(gè)人都因另有檢修任務(wù)，事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)，監(jiān)護(hù)人沒(méi)有履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，監(jiān)護(hù)不到位也是造成此次事故的間接原因。
2002年8月27日蘭州石化分公司煉油廠硫磺回收裝置硫化氫中毒事故；（死亡5人）
一、事故經(jīng)過(guò)
2002年8月27日17時(shí)10分許，在蘭州石化分公司北圍墻外西固區(qū)環(huán)行東路，位于蘭州石化分公司動(dòng)力廠污水處理車(chē)間大門(mén)處東西長(zhǎng)約400米的范圍，有行人和司機(jī)出現(xiàn)中毒，共導(dǎo)致沿線(xiàn)過(guò)往的15輛機(jī)動(dòng)車(chē)的駕乘人員和行人共50人相繼中毒。路過(guò)此路段的蘭州石化分公司供銷(xiāo)公司司機(jī)等人立即向110、蘭煉120報(bào)警。17時(shí)15分許，蘭煉、蘭化職工醫(yī)院救護(hù)車(chē)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速展開(kāi)救治，隨即將受傷人員送往醫(yī)院。受傷人員中有32人被送往蘭煉職工醫(yī)院搶救，有8人被送往蘭化職工醫(yī)院搶救，其余中毒人員被地方急救中心送往地方醫(yī)院進(jìn)行搶救。其中4人送到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)死亡；4人傷勢(shì)較重，其中一人在9月1日經(jīng)搶救無(wú)效死亡；直接經(jīng)濟(jì)損失200萬(wàn)元。
二、事故原因
蘭州石化分公司×廠烷基化裝置為了做好舊烷基化裝置的拆除工作，裝置逐步在進(jìn)行處理，經(jīng)檢查廢酸沉降罐（容—7）內(nèi)約剩30噸反應(yīng)產(chǎn)物，因抽出線(xiàn)已拆除，無(wú)法回抽處理，由車(chē)間向分廠打出報(bào)告，申請(qǐng)分廠聯(lián)系收油單位將容—7內(nèi)的廢反應(yīng)產(chǎn)物進(jìn)行回收。
在辦妥廢油回收申請(qǐng)手續(xù)后，2002年8月27日15時(shí)左右，烷基化車(chē)間主任帶領(lǐng)車(chē)間管理工程師、安全員，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊(duì)裝車(chē)。由于從容—7罐頂人孔處用蒸汽往復(fù)泵抽油泵不上量，三人商量后從容—7底部抽油，并決定檢查容—7底部放空管線(xiàn)是否暢通。在管線(xiàn)試通過(guò)程中，利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線(xiàn)將容—7中的部分酸性廢油排入含硫污水系統(tǒng)，其中地下風(fēng)壓罐排空線(xiàn)到含硫污水井的管線(xiàn)上的2寸閥門(mén)開(kāi)啟了兩扣，排放時(shí)間約為10到15分鐘。
根據(jù)《蘭州石化公司固體廢棄物管理規(guī)定》、《蘭州石化公司污水管理規(guī)定》及《烷基化裝置操作規(guī)程》的要求，廢酸渣不應(yīng)排入含硫污水系統(tǒng)，應(yīng)送出裝置綜合利用或拉運(yùn)到工業(yè)渣場(chǎng)進(jìn)行填埋處理。由于舊烷基化裝置已閑置4年，原回收系統(tǒng)管線(xiàn)和設(shè)備已腐蝕或拆除，無(wú)法按原流程把罐內(nèi)廢硫酸送往廢酸罐，然后送出裝置，拉運(yùn)到工業(yè)渣場(chǎng)進(jìn)行填埋。因此現(xiàn)場(chǎng)人員決定從容—7底部抽出線(xiàn)試通管線(xiàn)，利用原地下廢酸風(fēng)壓罐的頂部空氣排空線(xiàn)(該地下廢酸風(fēng)壓罐的頂部排空線(xiàn)在原生產(chǎn)流程中用于放空地下罐中的氣體，且設(shè)置U形管道對(duì)放空氣體進(jìn)行除液)將廢酸液直接排入下水井，此下水井和含硫污水系統(tǒng)相通，導(dǎo)致廢酸油匯入含硫污水系統(tǒng)干線(xiàn)。
酸液通過(guò)管道經(jīng)過(guò)幾十米的距離進(jìn)入含硫污水管線(xiàn)，與含硫污水混合，硫酸與硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生硫化氫氣體。隨著反應(yīng)的進(jìn)行，氣體量增加，充滿(mǎn)管道內(nèi)部空間后，氣體膨脹產(chǎn)生一定的壓力，硫化氫氣體在管道中隨污水運(yùn)移，經(jīng)過(guò)800米左右的距離到達(dá)污水處理場(chǎng)外的觀察井，由于壓力的存在，硫化氫氣體通過(guò)觀察井口排出。
通過(guò)觀察井口排到地面的硫化氫，由于排放口高度較低(高2.45米)，且觀察井附近三面是墻(高2.22米)，一面通向西固環(huán)行東路，在當(dāng)時(shí)風(fēng)速很小(0.7米／秒，風(fēng)向東南偏東)的情況下，比空氣重的硫化氫從觀察井口排出后大部分沉降到地面積聚，并向無(wú)遮擋的南面道路擴(kuò)散。事故發(fā)生時(shí)，行駛于污水處理場(chǎng)外道路上的車(chē)輛，恰遇觀察井瞬間排放的高濃度硫化氫，車(chē)廂內(nèi)兜進(jìn)高濃度的硫化氫，并聚積，使車(chē)內(nèi)人員較長(zhǎng)時(shí)間地接觸硫化氫，導(dǎo)致了車(chē)內(nèi)人員的中毒。在硫化氫濃度達(dá)到760毫克/立方米以上時(shí)，導(dǎo)致車(chē)輛內(nèi)人員重度中毒，接觸時(shí)間達(dá)到一定限度或搶救不及時(shí)則可能導(dǎo)致死亡。由于汽車(chē)駛過(guò)，沿著汽車(chē)行駛方向產(chǎn)生負(fù)壓，帶動(dòng)空氣沿汽車(chē)行駛方向流動(dòng)，導(dǎo)致泄漏排放的硫化氫氣體隨氣流流動(dòng)，在公路上形成帶狀分布，故發(fā)生事故區(qū)域呈帶狀分布。
經(jīng)過(guò)對(duì)以上情況的分析，認(rèn)定造成本次事故的直接原因是由于舊烷基化裝置通過(guò)氣體放空管線(xiàn)向含硫污水系統(tǒng)排放高濃度廢酸，與含硫污水中的硫化物反應(yīng)產(chǎn)生硫化氫氣體，通過(guò)觀察井排放，由于沿地面擴(kuò)散到公路上時(shí)濃度較高，造成過(guò)往汽車(chē)內(nèi)的人和路上行人的中毒、死亡。
造成本次事故的間接原因是西固環(huán)行東路邊的觀察井未封閉。
造成本次事故的管理原因是對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)不夠；安全管理不到位，在非正常作業(yè)時(shí)沒(méi)有制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、削減措施，不能及時(shí)糾正生產(chǎn)中的違章行為。
一、事故經(jīng)過(guò)：
二00二年九月二日添加劑廠二0二車(chē)間開(kāi)始新一輪生產(chǎn)，生產(chǎn)T203一級(jí)品，在經(jīng)過(guò)開(kāi)車(chē)前檢查后，九點(diǎn)十分開(kāi)始投料生產(chǎn)。在車(chē)間職能人員和分廠安全管理人員的監(jiān)護(hù)下，加了兩釜銅陵五硫化二磷和一釜遼陽(yáng)五硫化二磷。十點(diǎn)加料并開(kāi)始加醇進(jìn)行反應(yīng)。各崗位按生產(chǎn)過(guò)程進(jìn)行。由于要有倒料操作，十二點(diǎn)十分當(dāng)班班長(zhǎng)陳石去成品繳庫(kù)泵房，在準(zhǔn)備倒料開(kāi)閥時(shí)，發(fā)現(xiàn)綜合管理員兼成品計(jì)量員李宏琳倒在兩臺(tái)送料泵中間，面部朝下，身邊還有一份保密法的學(xué)習(xí)材料，陳石立即把泵房窗戶(hù)打開(kāi)，抬了李宏琳一下沒(méi)有抬動(dòng)，就去喊當(dāng)班其他人員，當(dāng)班人員將李宏琳抬出泵房做人工呼吸，并報(bào)告氣防站和急救中心，同時(shí)向上級(jí)部門(mén)做了匯報(bào)，氣防站和急救中心人員趕到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救并送往醫(yī)院。
二、事故性質(zhì)及原因分析：
事故發(fā)生后，分公司總經(jīng)理呂文君親自到醫(yī)院探望李宏琳，并責(zé)成副總經(jīng)理李波立即組織公司安全、生產(chǎn)、機(jī)動(dòng)、保衛(wèi)以及生產(chǎn)廠相關(guān)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，同時(shí)向煉油與銷(xiāo)售分公司貯運(yùn)安全環(huán)保處、錦州市經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)辦公室報(bào)告，隨后錦州市經(jīng)貿(mào)委、市公安局、市總工會(huì)組成事故聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，公安機(jī)關(guān)確定排除了刑事殺人因素，同時(shí)經(jīng)法醫(yī)及職業(yè)病醫(yī)生鑒定認(rèn)為，李宏琳為中毒死亡。
事發(fā)后，調(diào)查人員用硫化氫檢測(cè)儀對(duì)成品繳庫(kù)泵房硫化氫含量進(jìn)行檢測(cè)，室內(nèi)1、5米處硫化氫濃度為20ppm，接近地面處硫化氫濃度為51ppm，用硫化氫檢測(cè)儀檢測(cè)成品繳庫(kù)泵房?jī)?nèi)蓋板下管溝時(shí)，硫化氫濃度為125ppm，數(shù)字說(shuō)明泵房?jī)?nèi)硫化氫濃度分層次增加。經(jīng)勘察，室內(nèi)管線(xiàn)為氮?dú)狻⒄羝岸?二成品輸出線(xiàn)，均不輸送含硫化氫介質(zhì)，排除管線(xiàn)泄露硫化氫的可能，由此判斷出成品繳庫(kù)泵房硫化氫來(lái)源是從室外下水井經(jīng)泵房排水系統(tǒng)反串到成品繳庫(kù)泵房?jī)?nèi)。經(jīng)分析調(diào)查，車(chē)間主任宋國(guó)輝和工藝員周健東在十一點(diǎn)十五分左右見(jiàn)到過(guò)李宏琳，之后就沒(méi)有再見(jiàn)到過(guò)他。經(jīng)與有關(guān)人員了解，當(dāng)日沒(méi)有成品繳庫(kù)和計(jì)量任務(wù)。從現(xiàn)場(chǎng)勘察情況看，李宏琳頭朝北，腳向南扒在地面，左腿膝蓋下壓著一張保密法知識(shí)競(jìng)賽試題草稿，左手旁有一份“保密法應(yīng)知50題”，判斷認(rèn)為其對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境注意不夠，精神不夠集中，有兩種情況可能發(fā)生，一是地面較滑摔倒后吸入硫化氫；另一種可能是題單掉在溝蓋板縫隙處，李宏琳在拾題單過(guò)程中，被溝內(nèi)較濃硫化氫熏倒，由于現(xiàn)場(chǎng)無(wú)其他人，且地面硫化氫濃度相對(duì)較高(空氣分子量為29，硫化氫分子量為34)，導(dǎo)致吸入硫化氫時(shí)間較長(zhǎng)，致使李宏琳送往錦石化醫(yī)院途中死亡。
調(diào)查組又對(duì)成品繳庫(kù)泵房硫化氫來(lái)源途徑進(jìn)行查找，管溝內(nèi)排水口與三十米煙囪排水、六十米煙囪排水、硫磷化反應(yīng)釜冷卻水以及水環(huán)真空泵排水井相連(如圖)。調(diào)查組認(rèn)為，1、硫磷化反應(yīng)釜冷卻水不具有攜帶硫化氫介質(zhì)的可能，因?yàn)榉磻?yīng)釜內(nèi)為負(fù)壓，一旦釜內(nèi)壁漏，水就會(huì)流入反應(yīng)釜，造成反應(yīng)釜內(nèi)突沸；2、通過(guò)把水環(huán)真空泵去三十米煙囪的氣相管線(xiàn)斷開(kāi)通入蒸汽的方法證明水環(huán)真空泵氣相排硫化氫的管線(xiàn)沒(méi)有堵塞，排除水環(huán)真空泵出口氣相硫化氫竄入下水井可能；3、據(jù)調(diào)查，當(dāng)日六十米煙囪沒(méi)有進(jìn)行操作，排除六十米煙囪排水過(guò)程中攜帶硫化氫可能。根據(jù)硫化氫的性質(zhì)，硫化氫易溶于水，二十度時(shí)，一體積水能溶解2.4倍體積的硫化氫。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察取證認(rèn)為，硫化氫來(lái)源途徑是水環(huán)真空泵排水時(shí)溶解在水中的硫化氫揮發(fā)所致；從室外下水井經(jīng)泵房排水系統(tǒng)反串到成品繳庫(kù)泵房?jī)?nèi)。
綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為該裝置含有硫化氫介質(zhì)的污水排放工藝不合理，沒(méi)有采用密閉管線(xiàn)送往含硫污水場(chǎng)，致使溶解在水中的硫化氫揮發(fā)后積聚竄入成品繳庫(kù)泵房，導(dǎo)致李宏琳中毒。此次事故也反映出添加劑廠日常管理沒(méi)有科學(xué)有效的辦法，防中毒措施沒(méi)有落到實(shí)處。其次，生產(chǎn)廠及車(chē)間對(duì)排水系統(tǒng)含有硫化氫習(xí)以為常，只是消極地防范（如不允許關(guān)窗戶(hù)等），沒(méi)有從根本上查找原因解決問(wèn)題。應(yīng)該說(shuō)這起事故的教訓(xùn)是十分深刻的。
一、事故經(jīng)過(guò)
2002年11月27日9時(shí)35分左右，大慶石化分公司某廠儀表車(chē)間員工打電話(huà)給儀表班班長(zhǎng)說(shuō)：P102（氨蒸發(fā)器壓力控制）有問(wèn)題，班長(zhǎng)就讓儀表工去處理，順便把AT104（氨中和塔上的pH計(jì)）放空閥內(nèi)漏也處理一下。儀表工走到門(mén)口碰到該車(chē)間儀表班組技術(shù)員，兩人一起到操作室處理P102控制系統(tǒng)相關(guān)儀表。到現(xiàn)場(chǎng)后看沒(méi)有什么問(wèn)題，只是PID參數(shù)不十分匹配，就開(kāi)始調(diào)整參數(shù)。大約9時(shí)50分，儀表工帶著閥門(mén)到分析間（他本人的專(zhuān)區(qū)，氨中和塔三層平臺(tái)儀表室內(nèi)）處理AT104放空閥。
9時(shí)55分該車(chē)間當(dāng)班班長(zhǎng)從操作室出來(lái)巡檢，走到氨中和塔二層平臺(tái)發(fā)現(xiàn)有液體往下漏，到三層平臺(tái)檢查，發(fā)現(xiàn)儀表室門(mén)沒(méi)有鎖，門(mén)關(guān)得很?chē)?yán)，從東邊的門(mén)縫有液體滲出。當(dāng)打開(kāi)門(mén)，把門(mén)簾掀開(kāi)后，發(fā)現(xiàn)里邊全是煙霧，蹲下看到儀表工在里邊躺著，急忙跑回操作室報(bào)信。又同其他人將儀表工送到了急救站搶救。約10時(shí)10分送到大慶市第五醫(yī)院進(jìn)行搶救。因救治無(wú)效，儀表工于2002年11月29日16時(shí)30分死亡。
二、事故原因
事故發(fā)生后，公司立即組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了調(diào)查，大慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局也成立了事故調(diào)查組。事故聯(lián)合調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人，事故的基本情況已經(jīng)查清。根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，調(diào)查組確認(rèn)這是一起在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的急性中毒傷害責(zé)任亡人事故。
通過(guò)對(duì)事故的調(diào)查分析，認(rèn)為事故發(fā)生原因有：
1．直接原因：
儀表工安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有按要求開(kāi)作業(yè)票作業(yè)；沒(méi)有按規(guī)定佩帶防護(hù)用品；在現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有監(jiān)護(hù)人的情況下自作主張?zhí)幚矸趴臻y；在處理放空閥時(shí)，沒(méi)有按程序?qū)⑸舷掠蔚拈y門(mén)關(guān)嚴(yán)就進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)重違章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，這是事故的直接原因。
2．間接原因：
（1）現(xiàn)場(chǎng)安全工作管理不到位，雖然制定了相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度，車(chē)間也有處理放空閥的操作規(guī)程、事故預(yù)案及演練記錄，但是儀表工在進(jìn)行具體操作時(shí)沒(méi)有很好地落實(shí)。而且儀表車(chē)間在布置工作、交待任務(wù)時(shí)，沒(méi)有針對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的特殊環(huán)境，提出相應(yīng)的防護(hù)警告，既沒(méi)有提醒佩戴防護(hù)器具，也沒(méi)有安排人員監(jiān)護(hù)，致使一錯(cuò)再錯(cuò)，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（2）HSE管理工作雖然取得一定成績(jī)，但是在個(gè)別單位流于形式，沒(méi)有取得實(shí)效。
（3）事故現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患，作業(yè)環(huán)境不良。儀表分析間長(zhǎng)為4.5米，寬為2.5米，設(shè)在三層平臺(tái)，由于冬季防凍保溫的需要，進(jìn)行了密封，使泄漏的有毒物質(zhì)（3%~5%氰化物）不能及時(shí)排出。
（4）安全教育工作力度不夠，存在死角，個(gè)別員工自我保護(hù)能力不強(qiáng)，在工作中沒(méi)有做到“三不傷害”。
3．管理原因：
事故發(fā)生后，該廠立即組織召開(kāi)了“11.27”事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，吸取教訓(xùn)，舉一反三，11月29日又召開(kāi)了全公司的事故分析討論會(huì)，對(duì)事故原因進(jìn)行了深刻的分析和討論，冷靜地分析這起事故，清醒地看到了在安全管理工作中還存在的一些問(wèn)題：
（1）部分基層干部安全責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，安全工作布置不到位，是導(dǎo)致這起事故的主要原因。暴露出我們個(gè)別車(chē)間職能人員、班組長(zhǎng)的思想觀念沒(méi)有根本轉(zhuǎn)變，沒(méi)有樹(shù)立“安全責(zé)任重于泰山”的意識(shí)，致使在布置、協(xié)調(diào)日常工作時(shí)忽視了事前安全防范提醒、警示這一重要環(huán)節(jié)，草率安排，致使自我保護(hù)意識(shí)較差的員工在走近危險(xiǎn)邊緣的時(shí)候沒(méi)有攔阻屏障。此次員工中毒事故，集中反映出個(gè)別干部安全意識(shí)淡薄，個(gè)別車(chē)間HSE管理存在死角。
（2）各級(jí)干部特別是企業(yè)管理層雖然天天強(qiáng)調(diào)安全生產(chǎn)，但對(duì)安全管理工作是否覆蓋了全廠每個(gè)角落，安全教育是否逐級(jí)傳遞滲透到每個(gè)員工的心中，檢查、監(jiān)督力度不夠，導(dǎo)致安全教育出現(xiàn)盲區(qū)。部分車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有真正樹(shù)立“安全第一”的觀念，沒(méi)有對(duì)看似簡(jiǎn)單卻蘊(yùn)含危險(xiǎn)的操作過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和識(shí)別，對(duì)員工的安全教育和監(jiān)護(hù)不到位。
（3）部分單位制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)，給企業(yè)的安全生產(chǎn)帶來(lái)了嚴(yán)重危害。2002年以來(lái)，按照板塊公司安排，大慶石化分公司積極推行HSE管理體系的運(yùn)行工作，在形成體系文件過(guò)程中修訂和健全了安全責(zé)任制等相關(guān)制度，形成了比較完備的管理體系。可在具體執(zhí)行過(guò)程中，卻出現(xiàn)脫節(jié)、空檔現(xiàn)象。“11.27”員工中毒事故也存在這個(gè)問(wèn)題。
2005年2月16日,克拉瑪依石化公司液化氣車(chē)間發(fā)生中毒窒息事故（死亡1人）
一、事故經(jīng)過(guò)
2005年2月16日,某煉油廠液化氣車(chē)間1500噸/年硫磺回收裝置尾氣煙道燒穿，緊急停工處理。停工后，為防止與制硫爐（F-101）相連的一、二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器（R—101、R—102）內(nèi)的催化劑進(jìn)入空氣發(fā)生自燃，對(duì)一、二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器通入氮?dú)猓M(jìn)行保護(hù)。期間又發(fā)現(xiàn)制硫爐F-101之后的一級(jí)冷凝器E-101堵塞，流通不暢，需要處理。車(chē)間于當(dāng)日對(duì)爐F-101開(kāi)人孔、通汽、通風(fēng)降溫處理。2月19日，車(chē)間主任、公司安全處值班人員與副處長(zhǎng)等人員對(duì)爐F-101的通汽、降溫情況進(jìn)行檢查、檢測(cè)并辦理作業(yè)票證。下午6時(shí)20分左右，車(chē)間相關(guān)人員到爐F-101平臺(tái)實(shí)施進(jìn)爐檢查的作業(yè)活動(dòng),施工單位一名民工先進(jìn)入爐內(nèi)，將位于爐中部通往一級(jí)冷凝器E-101方向的擋墻拆除。隨后車(chē)間技術(shù)員穿上連體服，帶上照明手電，配戴了過(guò)濾式（防硫化氫）防毒面具，深入爐內(nèi)檢查。大約5分鐘后，監(jiān)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)沒(méi)動(dòng)靜，立即進(jìn)入爐中將技術(shù)員救出，送往醫(yī)院搶救無(wú)效，死亡。
二、事故原因
1、直接原因
由于制硫爐頂與二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口管線(xiàn)相連的二級(jí)摻合閥處于半開(kāi)啟狀態(tài)，氮?dú)鈴亩?jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口處經(jīng)二級(jí)摻合閥倒串入制硫爐內(nèi)頂部，在當(dāng)事人進(jìn)入爐內(nèi)深處檢查時(shí)，因氮?dú)庵舷⒍劳觥?/P>
2、間接原因
（1）車(chē)間沒(méi)有指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)盲板封堵工作，未建立盲板抽堵登記表，沒(méi)有隔斷制硫爐頂與二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口管線(xiàn)相連的二級(jí)摻合閥。車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)、公司質(zhì)量安全環(huán)保處在隨后的檢測(cè)、檢查中都未發(fā)現(xiàn)此隱患。這是導(dǎo)致事故的一個(gè)主要原因。
（2）現(xiàn)場(chǎng)人員使用便攜式檢測(cè)儀在爐內(nèi)人孔口附近進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在擋墻未拆除的情況下，檢測(cè)結(jié)果不能代表爐內(nèi)整體狀況。另外，煉油廠使用舊版本有限空間作業(yè)票，作業(yè)票的作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)人員及監(jiān)護(hù)人員與實(shí)際作業(yè)情況不符。這也是引發(fā)事故的一個(gè)主要原因。
（3）按規(guī)定該場(chǎng)合作業(yè)必須配備使用空氣呼吸器或長(zhǎng)管呼吸器具，嚴(yán)禁使用過(guò)濾式防毒面具。而當(dāng)事人違反規(guī)定，佩戴了過(guò)濾式防毒面具進(jìn)入爐內(nèi)深處檢查。這也是導(dǎo)致事故的一個(gè)重要原因。
2005年9月19日，吉林石化公司煉油廠聯(lián)合芳烴車(chē)間發(fā)生一起中毒窒息事故；（死亡1人）
一、事故經(jīng)過(guò)
2005年9月15日，某煉油廠聯(lián)合芳烴車(chē)間200#重整單元停工檢修，系統(tǒng)退油掃線(xiàn)，氮?dú)庵脫Q合格后，于9月18日22時(shí)對(duì)該單元反應(yīng)系統(tǒng)高分罐FA-201進(jìn)行通風(fēng)置換。9月19日9時(shí)許，對(duì)FA-201進(jìn)行分析，總烴含量不合格，不能進(jìn)罐作業(yè)，繼續(xù)對(duì)FA-201通風(fēng)置換。當(dāng)日10時(shí)30分左右，車(chē)間負(fù)責(zé)施工協(xié)調(diào)工作的副值班長(zhǎng)來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，在得知FA-201罐內(nèi)檢測(cè)不合格，不能進(jìn)罐作業(yè)的情況下，不顧現(xiàn)場(chǎng)工作人員的勸阻，也未配戴防護(hù)器具，私自進(jìn)罐，中毒窒息，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
二、事故原因
當(dāng)事人明知FA—201分析不合格、不能進(jìn)人作業(yè)，并在其他人勸阻的情況下，違章進(jìn)入容器內(nèi)，導(dǎo)致中毒窒息。
2007年5月11日，烏魯木齊石化公司煉油廠加氫精制聯(lián)合車(chē)間柴油加氫精制裝置在停工過(guò)程中，發(fā)生一起硫化氫中毒事故，造成5人中毒受傷。
一、生產(chǎn)工藝
烏魯木齊石化公司煉油廠柴油加氫裝置1990年9月由烏石化設(shè)計(jì)院自行設(shè)計(jì)，公稱(chēng)設(shè)計(jì)能力30萬(wàn)噸／年。1995年6月該裝置一次試車(chē)成功。裝置分別于95年7月、99年5月、2006年7月進(jìn)行了擴(kuò)能改造，裝置加工能力達(dá)到80萬(wàn)噸/年。該裝置生產(chǎn)操作單元分為壓縮機(jī)、反應(yīng)和分餾三大部分。加氫精制的目的是在一定的溫度、壓力條件下，在催化劑及氫氣的作用下，使原料油中含硫、氮、氧等化合物轉(zhuǎn)化成易除去的硫化氫、氨和水，將不穩(wěn)定的烯烴和某些稠環(huán)芳香烴飽和，將金屬雜質(zhì)除掉，從而改善油品的安定性、腐蝕性、燃燒性能，得到品質(zhì)優(yōu)良的產(chǎn)品（精制柴油、精制汽油）。裝置新氫分別來(lái)源于連續(xù)重整裝置、半再生重整裝置以及經(jīng)氫提濃后的化肥來(lái)氫(95%)。氫氣經(jīng)新氫分液罐(V—101)進(jìn)入新氫壓縮機(jī)，經(jīng)升壓后與循環(huán)氫混合，進(jìn)入反應(yīng)系統(tǒng)。
航煤脫臭裝置2001年2月由烏石化設(shè)計(jì)院自行設(shè)計(jì)，裝置設(shè)計(jì)處理能力為32萬(wàn)噸／年。該裝置生產(chǎn)操作單元可分為壓縮機(jī)、反應(yīng)和分餾三大部分。裝置于2002年4月一次試車(chē)成功。2005年6月裝置分餾塔進(jìn)行改造。2006年8月進(jìn)行消除瓶頸改造，使得加工能力達(dá)到60萬(wàn)噸/年，2006年9月裝置試車(chē)成功。
柴油加氫裝置和航煤脫臭裝置共用一臺(tái)低壓瓦斯分液罐V－206。
二、事故經(jīng)過(guò)
2007年5月11日，煉油廠加氫精制聯(lián)合車(chē)間航煤脫臭裝置正常生產(chǎn)，柴油加氫裝置按照公司的統(tǒng)一安排進(jìn)入停工處理階段：11日柴油加氫裝置熱氫帶油結(jié)束，反應(yīng)系統(tǒng)處于降溫降壓過(guò)程中。車(chē)間技術(shù)干部朱某15時(shí)30分安排白班人員對(duì)V－101罐進(jìn)行泄壓（通過(guò)航煤脫臭裝置在用的V－206罐泄往低壓瓦斯系統(tǒng)管網(wǎng)），操作工按操作卡要求進(jìn)行泄壓操作。此后3個(gè)小時(shí)V－101壓力逐漸上升至1.0MPa。
在白班與中班的交接班會(huì)上，車(chē)間技術(shù)干部朱某再次口頭安排接班班組接班后，對(duì)V-101罐進(jìn)裝置新氫閥門(mén)進(jìn)行檢查。明確是否存在閥門(mén)內(nèi)漏或關(guān)閉不嚴(yán)的現(xiàn)象；檢查完畢后，對(duì)V-101罐進(jìn)行泄壓操作，準(zhǔn)備對(duì)進(jìn)裝置新氫閥門(mén)的后法蘭處打盲板。
18時(shí)30分，車(chē)間技術(shù)人員周某開(kāi)具了檢維修工作票，通知設(shè)備安裝公司檢修人員準(zhǔn)備對(duì)該閥加裝盲板（該閥位于管廊上，距地面高度4.3米，管徑150mm）。
18時(shí)43分DCS顯示V-101罐壓力上升至1.02MPa，當(dāng)班班長(zhǎng)進(jìn)行泄壓作業(yè)，當(dāng)壓力卸至0.2MPa時(shí)，為了驗(yàn)證進(jìn)裝置新氫閥是否存在關(guān)不嚴(yán)或存在內(nèi)漏現(xiàn)象，他打開(kāi)進(jìn)V-101新氫閥門(mén)后，又迅速關(guān)閉該閥門(mén)，隨后關(guān)閉了V-101罐底的壓液閥。回到操作室后，安排當(dāng)班操作人員玉某進(jìn)行V-101罐的泄壓操作。玉某打開(kāi)V-101罐底壓液閥后用對(duì)講機(jī)詢(xún)問(wèn)內(nèi)操：目前泄壓后壓力是否可以？主操答復(fù)：可以。隨即返回操作室待命。
檢修施工作業(yè)班長(zhǎng)郭某接到工作票后，辦理了高處作業(yè)票，于18時(shí)50分帶領(lǐng)施工人員王某、孟某、吳某、周某等四人來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)。其中郭某在地面監(jiān)護(hù)，吳某等四人上到管廊上系好安全帶，王某、周某首先開(kāi)始拆卸法蘭螺栓，孟某、吳某在一側(cè)等待替換。車(chē)間運(yùn)行三班班長(zhǎng)指派崗位人員玉某共同地面監(jiān)護(hù)。
19時(shí)15分，作業(yè)人員先后松開(kāi)全部8顆螺栓，當(dāng)拆下上部?jī)深w螺栓時(shí)，外泄氣體量有所增大，隨即在一側(cè)等待替換的孟某(人員位置處在下風(fēng)側(cè))昏倒在管廊架上，其他作業(yè)人員立即進(jìn)行施救。吳某在救孟某時(shí)摘除了安全帶，施救過(guò)程中昏倒并從管廊縫隙中墜落。在地面監(jiān)護(hù)的郭某和玉某立刻前往車(chē)間呼救。
車(chē)間管理人員朱某、王某、周某聞?dòng)嵑螅⒖腾s到現(xiàn)場(chǎng)，分別爬上管廊和腳手架施救，在救護(hù)過(guò)程中，朱某中毒從腳手架墜地，王某、周某也先后中毒。其他趕來(lái)的施救人員佩戴空氣呼吸器爬上管廊將中毒人員搶救到地面。120急救車(chē)到后，送往烏石化職工醫(yī)院搶救。
三、事故原因
（一）直接原因
由于操作工在進(jìn)行V-101罐向在用的V-206罐泄壓過(guò)程中，違反生產(chǎn)受控管理制度，沒(méi)有使用操作卡，責(zé)任心不到位，違章操作，未及時(shí)關(guān)閉V-101罐底壓液閥；加裝盲板的工作負(fù)責(zé)人以及當(dāng)班其他人員沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)施工作業(yè)條件，當(dāng)新氫線(xiàn)法蘭松開(kāi)后，V-206罐內(nèi)含高濃度H2S氣體的低壓瓦斯倒串至法蘭處向大氣泄放，造成人員中毒。（事故發(fā)生五小時(shí)后檢測(cè)V-101罐內(nèi)殘存氣體中H2S含量為４２g/m3）
（二）間接原因
1、違章指揮，生產(chǎn)受控不落實(shí)
（1）停工過(guò)程中出現(xiàn)異常，沒(méi)有認(rèn)真分析原因，也沒(méi)有進(jìn)行評(píng)審，違反了變更管理的要求。5月11日15時(shí)30分，白班操作人員按車(chē)間技術(shù)人員的安排，進(jìn)行了新氫系統(tǒng)的第一次泄壓操作。但壓力泄下后又重新上升，到18時(shí)43分，壓力上升至1.02MPa。車(chē)間技術(shù)人員沒(méi)有認(rèn)真分析原因，更沒(méi)有進(jìn)行評(píng)審，在18時(shí)30分開(kāi)具了打盲板的檢維修工作票。
（2）技術(shù)干部違反《停工規(guī)程》，在打新氫線(xiàn)盲板前沒(méi)有嚴(yán)格按照《停工規(guī)程》的要求安排對(duì)新氫線(xiàn)進(jìn)行氮?dú)庵脫Q。
本次加氫停工，煉油廠對(duì)《停工規(guī)程》進(jìn)行了廠級(jí)評(píng)審：針對(duì)新氫線(xiàn)打盲板風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了重點(diǎn)討論，認(rèn)為Ｖ－１０１泄壓后打盲板作業(yè)仍然存在氫氣和硫化氫的風(fēng)險(xiǎn)。要求在進(jìn)行加裝新氫線(xiàn)盲板作業(yè)時(shí)要對(duì)新氫線(xiàn)進(jìn)行氮?dú)庵脫Q并對(duì)置換結(jié)果進(jìn)行分析化驗(yàn)。車(chē)間在修改后的規(guī)程中也做出了相應(yīng)的修訂完善。并編制了《容-101泄壓操作卡》和《容－101泄壓置換，打氫氣進(jìn)裝置盲板》兩張操作卡。但實(shí)際作業(yè)時(shí)，既沒(méi)有進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，也沒(méi)有進(jìn)行分析化驗(yàn)，依然是按照修改前的停工規(guī)程進(jìn)行操作。
（3）操作指令的下達(dá)沒(méi)有執(zhí)行操作卡制度。按照生產(chǎn)受控的要求，操作指令的下達(dá)，必須填寫(xiě)操作卡，以操作卡的形式下發(fā)給操作人員執(zhí)行。但車(chē)間技術(shù)人員卻無(wú)視規(guī)章制度，小夜班的兩次泄壓操作均是口頭下指令。接班后班長(zhǎng)明知生產(chǎn)工藝狀況已經(jīng)發(fā)生重大變動(dòng)，在技術(shù)干部口頭安排工作后，非但沒(méi)有要求車(chē)間技術(shù)干部簽發(fā)重新評(píng)審編制的《泄壓操作卡》，自己也向操作工口頭安排工作。層層違反生產(chǎn)受控管理的要求，違章指揮。
2、施工作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有落實(shí)防止硫化氫中毒的安全措施
作業(yè)前，在本次作業(yè)的《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)報(bào)告表》中，已經(jīng)識(shí)別到有硫化氫中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但卻沒(méi)有制定任何防止硫化氫中毒的措施。作業(yè)前開(kāi)具的檢修工作票上明確要求：檢修部位置換、卸壓至零；必須使用防爆工器具。但實(shí)際作業(yè)時(shí)，既沒(méi)有確認(rèn)進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，也沒(méi)有確認(rèn)系統(tǒng)卸壓至零，就已開(kāi)始作業(yè)。作業(yè)時(shí)也沒(méi)有使用防爆工具。
3、各級(jí)人員責(zé)任心嚴(yán)重缺失，工作不負(fù)責(zé)任
（1）施工作業(yè)安全措施不落實(shí)，簽票人員責(zé)任心缺失。檢維修工作票上的各項(xiàng)安全措施并沒(méi)有落實(shí)，但車(chē)間監(jiān)護(hù)人、值班長(zhǎng)、技術(shù)人員、車(chē)間副主任、檢修負(fù)責(zé)人都在作業(yè)票上簽了字。五道關(guān)口，沒(méi)有一人真正到現(xiàn)場(chǎng)去落實(shí)，沒(méi)有一人認(rèn)真負(fù)責(zé)，只是為了簽票而簽票，使得作業(yè)票證管理流于形式。
（2）現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)的五人當(dāng)中只有施工方監(jiān)護(hù)人的名字出現(xiàn)在《高處作業(yè)票》上，管架上作業(yè)的四人卻都不是票證上的簽名人；《高處作業(yè)票》上簽名的有六人，實(shí)際參加作業(yè)和監(jiān)護(hù)的共有五人。車(chē)間監(jiān)護(hù)人既沒(méi)有檢查落實(shí)安全措施，甚至連核查作業(yè)人姓名，數(shù)一數(shù)人數(shù)這樣簡(jiǎn)單的工作都沒(méi)有去做。
4、教育培訓(xùn)流于形式
（1）加氫精制車(chē)間對(duì)加氫裝置的停工培訓(xùn)工作重視不夠。5月8日，雖然車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)干部、操作人員對(duì)《停工規(guī)程》、停工操作卡組織了培訓(xùn)考試，也有培訓(xùn)考試的簽字，但從實(shí)際情況看，培訓(xùn)同樣流于形式，沒(méi)有起到應(yīng)有的作用。
（2）技術(shù)人員、操作人員對(duì)《規(guī)程》和操作卡學(xué)習(xí)不認(rèn)真，沒(méi)有掌握《停工規(guī)程》和《泄壓操作卡》中“V-101泄壓后關(guān)閉2道壓液閥”的基本要求，導(dǎo)致實(shí)際作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)重大的操作失誤，就是培訓(xùn)工作不扎實(shí)，效果不好的明證。
（3）監(jiān)護(hù)人在現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有起到監(jiān)護(hù)作用，說(shuō)明我們對(duì)監(jiān)護(hù)人的培訓(xùn)也不到位。監(jiān)護(hù)人在施工人員松開(kāi)新氫線(xiàn)閥門(mén)螺栓后發(fā)現(xiàn)有黑水從法蘭處漏出，卻沒(méi)有采取任何措施，使得監(jiān)護(hù)人的存在失去了意義。
（4）施工作業(yè)人員雖然接受了煉油廠、車(chē)間的兩級(jí)安全教育培訓(xùn)，但事發(fā)前當(dāng)法蘭螺栓松開(kāi)后，有氣體(氫氣)和少量液體冒出時(shí)，施工人員沒(méi)有立即停止作業(yè)，暴露出作業(yè)人員缺乏應(yīng)急逃生和自救的避險(xiǎn)意識(shí)。
5、應(yīng)急反應(yīng)錯(cuò)誤，造成事故擴(kuò)大
應(yīng)急中反映出的干部意識(shí)差、技能差，錯(cuò)誤的應(yīng)急造成事故擴(kuò)大。聽(tīng)到救援信息后，加氫車(chē)間三名管理人員先后趕到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援，在現(xiàn)場(chǎng)情況不明，沒(méi)有佩戴任何防護(hù)器具的情況下救人，反而造成了事故的擴(kuò)大。
6、車(chē)間停工組織存在問(wèn)題
加氫裝置開(kāi)停工總負(fù)責(zé)人是生產(chǎn)副主任。但實(shí)際上在4月份進(jìn)行《停工規(guī)程》廠級(jí)評(píng)審時(shí)，由于生產(chǎn)副主任在外地進(jìn)行硫磺回收裝置DCS組態(tài)工作，裝置停工的前期技術(shù)準(zhǔn)備工作事實(shí)上參與很少。
事故發(fā)生時(shí)，車(chē)間主任在煉油廠辦公樓開(kāi)會(huì)，生產(chǎn)副主任到新建的三套污水裝置“三查四定”，沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)指揮停工，安排、檢查重點(diǎn)工作或關(guān)鍵環(huán)節(jié)的實(shí)施情況，造成《方案》中既定的氮?dú)庵脫Q的關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒(méi)有落實(shí)，抓不住工作重點(diǎn)。當(dāng)泄壓出現(xiàn)異常時(shí)，沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)組織評(píng)審、沒(méi)有重新制定方案；工藝技術(shù)人員、設(shè)備技術(shù)人員相互協(xié)調(diào)不夠，各自行事，最終釀成慘禍。
2008年1月19日吉林石化分公司化肥廠水汽車(chē)間中毒事故；（死亡2人）
六、事故當(dāng)時(shí)的生產(chǎn)狀態(tài)及事故經(jīng)過(guò)：2008年1月19日12時(shí)12分02秒，化肥廠調(diào)度室接到合成氨車(chē)間值班長(zhǎng)趙景林匯報(bào)：“發(fā)現(xiàn)合成氨裝置500單元甲醇再生效果不好，懷疑低壓蒸汽管網(wǎng)中含有可燃?xì)狻！彪S后，化肥廠調(diào)度室聯(lián)系合成氨車(chē)間化驗(yàn)室核對(duì)上午10時(shí)的分析結(jié)果，確認(rèn)當(dāng)時(shí)蒸汽中可燃?xì)夂课闯瑯?biāo)（有分析記錄）。接著，廠調(diào)度室再次通知合成氨車(chē)間安排化驗(yàn)室對(duì)提壓后的蒸汽管網(wǎng)進(jìn)行取樣分析，做進(jìn)一步確認(rèn)，同時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，12時(shí)12分42秒至12時(shí)19分23秒，先后通知化肥廠食堂、硝酸車(chē)間、綜合車(chē)間、巴斯夫公司、海特化工廠、長(zhǎng)松化工廠等廠內(nèi)及駐廠單位停止使用低壓蒸汽，并通知合成氨車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員迅速到工廠進(jìn)行處理。12時(shí)30分，合成氨車(chē)間開(kāi)始組織將低壓蒸汽發(fā)生器E2411低壓蒸汽切除并排向火炬。12時(shí)50分，經(jīng)蒸汽取樣分析可燃物，最終確認(rèn)E2411存在內(nèi)漏問(wèn)題，至此蒸汽中含有可燃?xì)猓–O+H2），E2411副產(chǎn)蒸汽全部被排向火炬。與此同時(shí)，廠調(diào)度室向工廠相關(guān)廠領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)合成氨此時(shí)的生產(chǎn)情況。13時(shí)30分左右，工廠領(lǐng)導(dǎo)及各科室領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到工廠，商議合成氣、丁辛醇裝置相應(yīng)負(fù)荷調(diào)整方案。
1月19日14時(shí)57分，工廠調(diào)度室接到水汽車(chē)間調(diào)度室報(bào)告，發(fā)現(xiàn)水汽車(chē)間兩名巡線(xiàn)工在空分區(qū)域采暖泵房?jī)?nèi)中毒熏倒（此泵房為化肥廠二空分區(qū)域采暖換熱站，利用全廠0.6Mpa低壓蒸汽經(jīng)過(guò)換熱器將熱水提溫，送至采暖區(qū)域）。
經(jīng)調(diào)查，午飯后，值班長(zhǎng)未安排特殊工作，11時(shí)40分左右劉德成、林躍文二人離開(kāi)車(chē)間調(diào)度室未歸；12時(shí)55分左右，值班長(zhǎng)施占超欲安排劉德成、林躍文二人和班長(zhǎng)趙海一起去441涼水塔打冰，用手機(jī)聯(lián)系劉德成、林躍文二人，二人均未應(yīng)答；班長(zhǎng)趙海一人去節(jié)點(diǎn)5打冰，隨后王向東趕到節(jié)點(diǎn)5與趙海會(huì)合；14時(shí)左右，趙海、王向東去441涼水塔打冰，14時(shí)21分王向東接到值班長(zhǎng)施占超電話(huà)，要求趙海、王向東按照巡檢路線(xiàn)尋找劉德成、林躍文二人；14時(shí)25分，王向東給林躍文、趙海給劉德成分別用手機(jī)打電話(huà)均未應(yīng)答；14時(shí)40分左右，趙海、王向東從441到463未找到劉德成、林躍文二人，然后到346A換熱站，王向東在前、趙海在后來(lái)到換熱站門(mén)前，大門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，二人推開(kāi)大門(mén)，進(jìn)屋后，王向東發(fā)現(xiàn)林躍文在正前方閑置房間頭朝北跪地身體成蜷曲狀、口中有嘔吐物，立刻喊趙海，趙海抬頭部、王向東抬腿部將林躍文抬至室外門(mén)口臺(tái)階上，趙海進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，而后王向東又進(jìn)屋找人，發(fā)現(xiàn)劉德成面朝水箱、手握手機(jī)呈側(cè)臥狀、口中有嘔吐物，王向東立即喊趙海將劉德成抬至室外臺(tái)階處，在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救的同時(shí)，向車(chē)間調(diào)度室報(bào)告，值班長(zhǎng)向廠調(diào)度報(bào)告，14時(shí)50分西部救護(hù)隊(duì)接到廠調(diào)度室通知后立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，將劉德成、林躍文二人送往土城子醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
八、有毒氣體來(lái)源分析
1、來(lái)源分析：經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、分析認(rèn)為，12時(shí)12分發(fā)現(xiàn)合成氨裝置500單元甲醇再生效果不好，懷疑低壓蒸汽中串入可燃?xì)怏w；依據(jù)12時(shí)50分分析報(bào)告單，確認(rèn)蒸汽發(fā)生器E2411存在內(nèi)漏，低壓蒸汽管網(wǎng)串入可燃?xì)怏w（CO+H2）。
2、CO進(jìn)入泵房途徑：19日19時(shí)38分、20日0時(shí)40分通過(guò)對(duì)換熱泵房?jī)?nèi)的地漏CO含量分析結(jié)果，可以認(rèn)定空分區(qū)域換熱泵房?jī)?nèi)的CO是通過(guò)廠區(qū)地下管網(wǎng)經(jīng)泵房?jī)?nèi)地溝串入到泵房?jī)?nèi)的。
九、亡人事故原因初步分析
1、直接原因：長(zhǎng)時(shí)間吸入CO，導(dǎo)致中毒死亡。
2、間接原因
1）勞動(dòng)紀(jì)律管理不嚴(yán)，員工自我約束力低。劉德成和林躍文午飯后到邊遠(yuǎn)崗位長(zhǎng)時(shí)間滯留。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和查閱相關(guān)記錄、規(guī)程分析，劉德成、林躍文二人從12時(shí)左右離開(kāi)調(diào)度室，到14時(shí)40分在346A換熱站內(nèi)兩處非巡檢點(diǎn)部位（閑置房間內(nèi)）發(fā)現(xiàn)二人中毒，判斷二人有違反勞動(dòng)紀(jì)律行為，依據(jù)是二人并不是在巡檢路線(xiàn)上或設(shè)備周?chē)卸荆瑥难矙z盤(pán)的指示上只是標(biāo)明了11時(shí)串牌。
2）車(chē)間對(duì)崗位巡檢、記錄管理存在漏洞。在《水汽車(chē)間巡回檢查規(guī)定》2.4.4巡線(xiàn)崗位巡檢要求中的“第2.4.4.1、2.4.4.3、2.4.4.4條”對(duì)巡檢提出明確要求，規(guī)定巡線(xiàn)工要每2小時(shí)巡檢一次、巡檢人員不能在采暖泵房?jī)?nèi)休息、巡檢人員必須騎車(chē)巡檢等。在《水汽車(chē)間07年冬季安全生產(chǎn)方案》中規(guī)定每班每四小時(shí)巡檢一次，而通過(guò)查閱水汽車(chē)間巡線(xiàn)崗位巡檢記錄發(fā)現(xiàn)從1月1日至18日每班只記錄一次巡檢結(jié)果，而19日白班未記錄，且檢查人林躍文、確認(rèn)人施占超已經(jīng)提前簽字。
3）裝置出現(xiàn)設(shè)備故障時(shí)，工廠啟動(dòng)預(yù)案不完全。通過(guò)回放廠調(diào)度指令錄音電話(huà)，生產(chǎn)指揮人員下達(dá)合成氨裝置生產(chǎn)異常調(diào)度指令時(shí)，應(yīng)將“合成氨裝置生產(chǎn)異常原因及可能造成的影響、危害”傳達(dá)給相關(guān)的單位、部門(mén)，而通知水汽調(diào)度室指令為“合成氨出現(xiàn)生產(chǎn)波動(dòng)”，而未向水汽調(diào)度室通報(bào)合成氨波動(dòng)的具體內(nèi)容是蒸汽中夾帶合成氣，造成水汽車(chē)間未采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。
4）在組織處理可燃?xì)怏w、有毒氣體串入低壓蒸汽管網(wǎng)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，對(duì)偏遠(yuǎn)應(yīng)急崗位防控措施考慮不周。
5）防中毒教育不到位，員工自我保護(hù)意識(shí)差。
2008年11月6日東北煉化在撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置的中毒事故。（死亡1人）
2008年11月6日13時(shí)13分，撫順石化腈綸化工廠--丙烯腈車(chē)間崗位操作工陳思宏在巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)東北煉化工程公司--撫順工建分公司第四分公司儀表車(chē)間儀表維護(hù)工趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)駐廠急救中心進(jìn)行搶救，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。
一、事故單位概況
撫順工建分公司第四分公司儀表車(chē)間，負(fù)責(zé)腈綸廠的儀表維護(hù)，下屬分析儀表班組，共有人員6名。事發(fā)當(dāng)日出勤人員2名為趙鵬宇、李英。班長(zhǎng)帶薪休假，2人串休，1人夜班。當(dāng)班人員李英在10：00—11：00左右，到儀表車(chē)間四樓會(huì)議室（分析班在儀表車(chē)間三樓）張貼醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)票據(jù)。
二、丙烯腈裝置介紹
丙烯腈裝置采用BP公司專(zhuān)利技術(shù)，以丙烯、氨和壓縮空氣為原材料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。
裝置由原中石化蘭州設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，1990年11月投產(chǎn)。原設(shè)計(jì)年產(chǎn)丙烯腈5萬(wàn)噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)產(chǎn)9.2萬(wàn)噸/年。
三、事故經(jīng)過(guò)：
1、2008年11月6日10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠--丙烯腈車(chē)間崗位操作工關(guān)虎發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表測(cè)量值不準(zhǔn)，打電話(huà)向工建四公司儀表維護(hù)人員報(bào)修，儀表維護(hù)工趙鵬宇接電話(huà)后于10時(shí)20分到現(xiàn)場(chǎng)查看情況。
2、13時(shí)13分，丙烯腈車(chē)間崗位人員陳思宏在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)駐廠急救中心進(jìn)行搶救，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒封閉，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。
四、事故傷亡情況：
死亡1人。趙鵬宇，大專(zhuān)學(xué)歷，26歲，男，2003年進(jìn)撫順工建分公司第四分公司儀表車(chē)間，儀表維護(hù)工。
五、初步原因分析：
直接原因：
趙鵬宇違章操作、長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。
事故后，調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)用事發(fā)當(dāng)日的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對(duì)事故當(dāng)日有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙鵬宇在10時(shí)20分對(duì)AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行處理時(shí)導(dǎo)致物料泄漏，瞬間局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。
氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特性。可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進(jìn)入人體。吸入致死濃度：150mg/m3（30分鐘），200mg/m3（10分鐘），300mg/m3（立即）。
管理原因：
1、趙鵬宇違章操作。趙鵬宇接到報(bào)修電話(huà)后未通知儀表車(chē)間和丙烯腈車(chē)間有關(guān)人員，單獨(dú)一人、無(wú)人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開(kāi)工作票，對(duì)合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無(wú)人救援。
2、對(duì)合成泵房?jī)?nèi)AA-1202PH計(jì)儀表檢修作業(yè)危害識(shí)別不全面，沒(méi)有意識(shí)到在該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。
3、AA-1202PH計(jì)儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚積排不出去，存在安全隱患。
六、事故暴露出的問(wèn)題及應(yīng)吸取的教訓(xùn)
1、反違章禁令貫徹落實(shí)不到位，習(xí)慣性違章行為依然存在。對(duì)員工圖省事、走捷徑，不嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度等習(xí)慣性違章行為，沒(méi)有行之有效的措施來(lái)制止。
2、儀表檢修作業(yè)管理不嚴(yán)不細(xì)，制度執(zhí)行上存在漏洞。沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行票證管理制度和檢維修操作規(guī)程制度，管理粗放。
3、對(duì)作業(yè)區(qū)域危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不細(xì)致、不到位。尤其是在有毒、有害崗位進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，危害識(shí)別不全面，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)、認(rèn)知能力有限。
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