1999年6月24日14時10分，吉林省延邊某加油站，因違章作業(yè)發(fā)生一起中毒窒息事故，造成1人死亡，多人窒息。

　　一、事故經(jīng)過

　　1.事故發(fā)生前的有關情況

　　延邊某加油站于1992年9月建成投入使用。站內(nèi)設有3個50立方米地下直埋式油罐，出油管設在儲油罐底部，并各自設有控制閥門，原設計為便于關閉、檢修閥門設“L”型地溝井一處；后于1997年8月進行付油系統(tǒng)工藝改造，將付油管從儲油罐入孔引出，但由于生產(chǎn)原因，閥門無法拆除，故仍保留閥門地溝井。

　　6月24日8時上班后，該加油站副站長兼計量員向站長匯報庫存商品柴油連續(xù)四、五天減量共計300公斤。站長用電話向上級主管單位某石油產(chǎn)品銷售分公司分管安全的副經(jīng)理匯報了此情況，副經(jīng)理答復后并請州技術監(jiān)督局檢測所檢定加油機計量器工作正常。

　　10時30分站長再次用電話向副經(jīng)理匯報說檢測正常，副經(jīng)理答復午后派維修科對其它設備做進一步檢查。當日14時，維修科余某、宋某2人到站后，余某問加油站長是否有電筒，站長說沒有，但能借到。站長又問是否需要別的東西，余某說不用，于是站長到附近汽車輪胎修理部借了一只手電筒（非防爆）。此時維修科科長樸某來到加油站。樸某說既然0#柴油加油機檢定正常，說明其它設備可能有滲漏。要是有滲漏，儲油罐底部閥門漏油可能性最大。站長、余某、宋某表示贊同，于是樸某決定上地溝井內(nèi)檢查0#柴油儲油罐底部閥門。

　　2.事故經(jīng)過

　　14時07分，維修科3人同站長到地溝井旁（井口長0.68米、寬0.50米，井深3.66米，地溝總長約9米，1997年8月付油工藝改造后沒下過人），打開水泥蓋板后樸某說：自己身體瘦，下去檢查一下沒問題；余某說，還是我下去吧：樸某和宋某說余某沒穿工作服，這時站長和宋某到站長室拿了一套防靜電工作服，余某穿上工作服，手拿電筒在沒有采取其它任何防護措施的情況下進行地溝井。

　　14時10分，余某在進入地溝約40秒，突然發(fā)出“啊”的一聲，癱倒在井口下面。當時井口上的樸某、宋某、站長意識到出事了。站長大喊：“不好了，快來人”，并讓站內(nèi)職工打電話報警，自己用手機同時給110、119、120打求救電話，派人到加油站路口接應；聽到站長的呼救，正在加油站出入口組織路面施工的該石油產(chǎn)品銷售分公司經(jīng)理、副經(jīng)理等人聞迅馬上跑到井口，組織搶救工作。在站長呼救同時，宋某沒有采取任何防護措施下井救人，下到井部一半（沒有觸及余某）感覺呼吸困難，眼睛模糊出現(xiàn)重影，立即上返，上邊人員連拉帶拽，把宋某拉上地面。這時分公司副經(jīng)理接到報告趕到事故現(xiàn)場，組織救護工作。此時其它人員找來繩子，樸某用繩子把腰栓上，用水浸濕毛巾，捂住面部，手拿準備的一條水龍帶下到井底，把消防水帶從余某腰部圍過來，準備系扣時，樸某喊了一聲“老余，精神點，我來了！”，這一喊捂在樸某面部的濕毛巾掉了下來，樸某眼睛一黑，知道不好，馬上喊了一聲，就失去了知覺。上面的人員馬上把樸某拉上地面進行搶救。

　　14時18分，120救護車、110巡警車趕到現(xiàn)場投入搶救工作，1名110民警帶上防毒面具，腰系繩索，迅速進入井內(nèi)實施救援，當下到井內(nèi)一半時，上面人員發(fā)現(xiàn)下去的民警雙手發(fā)拌，于是將該民警拉上地面。

　　14時20分2臺消防車趕到現(xiàn)場，1名消防隊員帶上氧氣式防護面具，系好安全繩，下到井內(nèi)一半時也感到不行，被上面人員拉到地面，另1名消防隊員帶氧氣式防護面具，下到井底把繩索系在余某腰上，井上人員把余某拉上地面，120救護醫(yī)生馬上對其進行人工呼吸并給其輸入氧氣。

　　14時30分，在場的人員把余某抬上救護車，一邊做人工呼吸搶救，一邊繼續(xù)輸氧，并將其急速送入延吉市醫(yī)院。15時50分，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

　　二、事故原因分析

　　經(jīng)6月25日測定，地溝入口5m處CO2含量為5%，還有油氣等。經(jīng)調(diào)查分析，這是一起因領導違章指揮、具體維修人員違章作業(yè)造成的重大責任事故；維修科科長樸某憑借主觀認為井內(nèi)不會產(chǎn)生惰性氣體，少量油氣不能致人死亡，所以沒有按制度采取任何防護措施，對余某不佩帶防護面具、拿非防爆手電下地溝井內(nèi)沒有制止，違反了中國石油化工總公司1989年11月7日頒布的《職業(yè)安全衛(wèi)生管理制度》中第七篇“安全生產(chǎn)禁令和規(guī)定”中的第五款“防止中毒窒息十條規(guī)定”的有關操作規(guī)程。

　　這起事故的發(fā)生暴露出該公司基層干部、職工平時不重視安全制度學習，安全意識淡薄，思想麻痹，盲目指揮，違章操作，在執(zhí)行規(guī)章制度上還存在嚴重漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，致使這起事故的發(fā)生，在企業(yè)和社會中造成了不良的負面影響。

　　該分公司主管部門早在1997年8月份，對該加油站工藝改造時就要求用砂子填死管道地溝，但由于諸多原因，該加油站的隱患一直沒有得到及時、徹底的整改，最終導致這起事故發(fā)生。

　　三、預防事故重復發(fā)生的措施

　　1.立即在全系統(tǒng)內(nèi)認真組織學習集團公司下發(fā)的《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》等項安全制度，在職工中牢固樹立安全第一的思想，加強對安全管理干部、安全員的崗位培訓并在工作中嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。

　　2.立即對系統(tǒng)內(nèi)所屬庫、站進行一次全面的安全大檢查。并立即對已查出的各類隱患和不安全因素投入資金按規(guī)劃一次性整改完畢。對一時不能解決的要制定安全可靠的防范措施，制定相關的安全管理制度，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

　　3.在年內(nèi)，對加油站存在的地溝全部予以填死，消滅閥門井，對付油工藝不規(guī)范的一并進行整改。

　　4.制定下發(fā)本公司安全生產(chǎn)禁令和規(guī)定：人身安全十大禁令，防火防爆十大禁令，車輛安全十大禁令，防止儲油罐跑油（料）十條規(guī)定，防止中毒窒息十條規(guī)定，防止靜電危害十條規(guī)定，庫站設備設施維修養(yǎng)護規(guī)定。

　　5.庫站維修必須按規(guī)定執(zhí)行安全維修作業(yè)票和工作聯(lián)系通知單，負責人簽字同意后方可實施。