1999年6月24日14時(shí)10分，吉林省延邊某加油站，因違章作業(yè)發(fā)生一起中毒窒息事故，造成1人死亡，多人窒息。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　1.事故發(fā)生前的有關(guān)情況

　　延邊某加油站于1992年9月建成投入使用。站內(nèi)設(shè)有3個(gè)50立方米地下直埋式油罐，出油管設(shè)在儲(chǔ)油罐底部，并各自設(shè)有控制閥門(mén)，原設(shè)計(jì)為便于關(guān)閉、檢修閥門(mén)設(shè)“L”型地溝井一處；后于1997年8月進(jìn)行付油系統(tǒng)工藝改造，將付油管從儲(chǔ)油罐入孔引出，但由于生產(chǎn)原因，閥門(mén)無(wú)法拆除，故仍保留閥門(mén)地溝井。

　　6月24日8時(shí)上班后，該加油站副站長(zhǎng)兼計(jì)量員向站長(zhǎng)匯報(bào)庫(kù)存商品柴油連續(xù)四、五天減量共計(jì)300公斤。站長(zhǎng)用電話(huà)向上級(jí)主管單位某石油產(chǎn)品銷(xiāo)售分公司分管安全的副經(jīng)理匯報(bào)了此情況，副經(jīng)理答復(fù)后并請(qǐng)州技術(shù)監(jiān)督局檢測(cè)所檢定加油機(jī)計(jì)量器工作正常。

　　10時(shí)30分站長(zhǎng)再次用電話(huà)向副經(jīng)理匯報(bào)說(shuō)檢測(cè)正常，副經(jīng)理答復(fù)午后派維修科對(duì)其它設(shè)備做進(jìn)一步檢查。當(dāng)日14時(shí)，維修科余某、宋某2人到站后，余某問(wèn)加油站長(zhǎng)是否有電筒，站長(zhǎng)說(shuō)沒(méi)有，但能借到。站長(zhǎng)又問(wèn)是否需要?jiǎng)e的東西，余某說(shuō)不用，于是站長(zhǎng)到附近汽車(chē)輪胎修理部借了一只手電筒（非防爆）。此時(shí)維修科科長(zhǎng)樸某來(lái)到加油站。樸某說(shuō)既然0#柴油加油機(jī)檢定正常，說(shuō)明其它設(shè)備可能有滲漏。要是有滲漏，儲(chǔ)油罐底部閥門(mén)漏油可能性最大。站長(zhǎng)、余某、宋某表示贊同，于是樸某決定上地溝井內(nèi)檢查0#柴油儲(chǔ)油罐底部閥門(mén)。

　　2.事故經(jīng)過(guò)

　　14時(shí)07分，維修科3人同站長(zhǎng)到地溝井旁（井口長(zhǎng)0.68米、寬0.50米，井深3.66米，地溝總長(zhǎng)約9米，1997年8月付油工藝改造后沒(méi)下過(guò)人），打開(kāi)水泥蓋板后樸某說(shuō)：自己身體瘦，下去檢查一下沒(méi)問(wèn)題；余某說(shuō)，還是我下去吧：樸某和宋某說(shuō)余某沒(méi)穿工作服，這時(shí)站長(zhǎng)和宋某到站長(zhǎng)室拿了一套防靜電工作服，余某穿上工作服，手拿電筒在沒(méi)有采取其它任何防護(hù)措施的情況下進(jìn)行地溝井。

　　14時(shí)10分，余某在進(jìn)入地溝約40秒，突然發(fā)出“啊”的一聲，癱倒在井口下面。當(dāng)時(shí)井口上的樸某、宋某、站長(zhǎng)意識(shí)到出事了。站長(zhǎng)大喊：“不好了，快來(lái)人”，并讓站內(nèi)職工打電話(huà)報(bào)警，自己用手機(jī)同時(shí)給110、119、120打求救電話(huà)，派人到加油站路口接應(yīng)；聽(tīng)到站長(zhǎng)的呼救，正在加油站出入口組織路面施工的該石油產(chǎn)品銷(xiāo)售分公司經(jīng)理、副經(jīng)理等人聞迅馬上跑到井口，組織搶救工作。在站長(zhǎng)呼救同時(shí)，宋某沒(méi)有采取任何防護(hù)措施下井救人，下到井部一半（沒(méi)有觸及余某）感覺(jué)呼吸困難，眼睛模糊出現(xiàn)重影，立即上返，上邊人員連拉帶拽，把宋某拉上地面。這時(shí)分公司副經(jīng)理接到報(bào)告趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，組織救護(hù)工作。此時(shí)其它人員找來(lái)繩子，樸某用繩子把腰栓上，用水浸濕毛巾，捂住面部，手拿準(zhǔn)備的一條水龍帶下到井底，把消防水帶從余某腰部圍過(guò)來(lái)，準(zhǔn)備系扣時(shí)，樸某喊了一聲“老余，精神點(diǎn)，我來(lái)了！”，這一喊捂在樸某面部的濕毛巾掉了下來(lái)，樸某眼睛一黑，知道不好，馬上喊了一聲，就失去了知覺(jué)。上面的人員馬上把樸某拉上地面進(jìn)行搶救。

　　14時(shí)18分，120救護(hù)車(chē)、110巡警車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)投入搶救工作，1名110民警帶上防毒面具，腰系繩索，迅速進(jìn)入井內(nèi)實(shí)施救援，當(dāng)下到井內(nèi)一半時(shí)，上面人員發(fā)現(xiàn)下去的民警雙手發(fā)拌，于是將該民警拉上地面。

　　14時(shí)20分2臺(tái)消防車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)，1名消防隊(duì)員帶上氧氣式防護(hù)面具，系好安全繩，下到井內(nèi)一半時(shí)也感到不行，被上面人員拉到地面，另1名消防隊(duì)員帶氧氣式防護(hù)面具，下到井底把繩索系在余某腰上，井上人員把余某拉上地面，120救護(hù)醫(yī)生馬上對(duì)其進(jìn)行人工呼吸并給其輸入氧氣。

　　14時(shí)30分，在場(chǎng)的人員把余某抬上救護(hù)車(chē)，一邊做人工呼吸搶救，一邊繼續(xù)輸氧，并將其急速送入延吉市醫(yī)院。15時(shí)50分，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

　　二、事故原因分析

　　經(jīng)6月25日測(cè)定，地溝入口5m處CO2含量為5%，還有油氣等。經(jīng)調(diào)查分析，這是一起因領(lǐng)導(dǎo)違章指揮、具體維修人員違章作業(yè)造成的重大責(zé)任事故；維修科科長(zhǎng)樸某憑借主觀認(rèn)為井內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生惰性氣體，少量油氣不能致人死亡，所以沒(méi)有按制度采取任何防護(hù)措施，對(duì)余某不佩帶防護(hù)面具、拿非防爆手電下地溝井內(nèi)沒(méi)有制止，違反了中國(guó)石油化工總公司1989年11月7日頒布的《職業(yè)安全衛(wèi)生管理制度》中第七篇“安全生產(chǎn)禁令和規(guī)定”中的第五款“防止中毒窒息十條規(guī)定”的有關(guān)操作規(guī)程。

　　這起事故的發(fā)生暴露出該公司基層干部、職工平時(shí)不重視安全制度學(xué)習(xí)，安全意識(shí)淡薄，思想麻痹，盲目指揮，違章操作，在執(zhí)行規(guī)章制度上還存在嚴(yán)重漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，致使這起事故的發(fā)生，在企業(yè)和社會(huì)中造成了不良的負(fù)面影響。

　　該分公司主管部門(mén)早在1997年8月份，對(duì)該加油站工藝改造時(shí)就要求用砂子填死管道地溝，但由于諸多原因，該加油站的隱患一直沒(méi)有得到及時(shí)、徹底的整改，最終導(dǎo)致這起事故發(fā)生。

　　三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

　　1.立即在全系統(tǒng)內(nèi)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)集團(tuán)公司下發(fā)的《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》等項(xiàng)安全制度，在職工中牢固樹(shù)立安全第一的思想，加強(qiáng)對(duì)安全管理干部、安全員的崗位培訓(xùn)并在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　2.立即對(duì)系統(tǒng)內(nèi)所屬庫(kù)、站進(jìn)行一次全面的安全大檢查。并立即對(duì)已查出的各類(lèi)隱患和不安全因素投入資金按規(guī)劃一次性整改完畢。對(duì)一時(shí)不能解決的要制定安全可靠的防范措施，制定相關(guān)的安全管理制度，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　　3.在年內(nèi)，對(duì)加油站存在的地溝全部予以填死，消滅閥門(mén)井，對(duì)付油工藝不規(guī)范的一并進(jìn)行整改。

　　4.制定下發(fā)本公司安全生產(chǎn)禁令和規(guī)定：人身安全十大禁令，防火防爆十大禁令，車(chē)輛安全十大禁令，防止儲(chǔ)油罐跑油（料）十條規(guī)定，防止中毒窒息十條規(guī)定，防止靜電危害十條規(guī)定，庫(kù)站設(shè)備設(shè)施維修養(yǎng)護(hù)規(guī)定。

　　5.庫(kù)站維修必須按規(guī)定執(zhí)行安全維修作業(yè)票和工作聯(lián)系通知單，負(fù)責(zé)人簽字同意后方可實(shí)施。