2002年8月27日17時10分，某石化分公司煉油廠北圍墻外西固環形東路，發生一起H2S氣體泄漏導致人員中毒的重大事故。造成5人死亡、45人不同程度中毒。
一、事故經過
2002年8月，某石化分公司決定對煉油廠1998年停產的舊烷基化裝置進行拆除。煉油廠烷基化車間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進行，計劃對該裝置進行徹底工藝處理。在處理廢酸沉降槽（容一7）內殘存的反應物過程中，因該沉降槽抽出線已拆除，無法將物料回抽處理，裝置所在分廠向公司生產處打報告，申請聯系收油單位對槽內的殘留反應物進行回收。
27日1 5時左右，烷基化車間主任張某帶領車間管理工程師程某、安全員鎖某，協助三聯公司污油回收隊裝車。由于從廢酸沉降槽（容一7）人孔處用蒸汽往復泵不上量，張某等3人決定從廢酸沉降槽（容一7）底部抽油。在廢酸沉降槽（容一7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統嚴禁排放廢酸性物料的規定，利用地下風壓罐的頂部放空線將廢酸沉降槽中的部分酸性廢油排入含硫污水系統。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統相連的觀察井口溢出。
17時10分，在煉油廠北圍墻外西固區環形東路長約40米范圍內，有行人和機動車司機共50人出現中毒現象。17時15分，某石油化工公司總醫院急救車到達現場將受傷人員送往醫院搶救。其中4名受傷人員在送往醫院途中死亡，1名受傷人員于9月1日經搶救無效死亡，45人不同程度的中毒，經濟損失達250多萬元。
二、事故原因
（一）直接原因
烷基化車間在對廢酸沉降槽進行工藝處理過程中，由于蒸汽往復泵不上量，決定從廢酸沉降槽（容一7）底部抽油，在廢酸沉降槽（容一7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統嚴禁排放廢酸性物料的規定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統相連的觀察井口溢出，導致中毒事故發生。
（二）間接原因
1、煉油廠烷基化車間主任張某等人在對廢酸沉降槽進行工藝處理時，操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統會產生硫化氫的認識不清，安全防范意識差，業務技能不過關，沒有掌握最基本的應知應會知識，對作業過程中的危害性認識不夠，后果估計不足，貪圖便捷，盲目操作。在試通管線過程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導致了事故的發生。
2、報廢裝置在停車后應該進行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區物料管線加堵盲板。但舊烷基化裝置于1998年長期停車后，沒有及時對停車后的裝置進行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽（容一7）內殘存反應物未及時處置。同時，調查發現裝置停車后，在裝置前期拆除過程中，沒有進行風險辨識，制訂的拆除方案不嚴密，導致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內含酸廢油無法按照正常流程回抽處理。
3、含硫污水硫化氫吸收塔由于設計原因，經常出現堿結晶，系統運行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差。同時，含硫污水系統觀察井沒有及時進行封閉。含硫污水系統的清污分流工作由于受到技術上的限制，一直未能實施。另外，隨著周邊地區的發展，該公司生產裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路、周邊居民與生產裝置的安全防護間距嚴重不符合國家規范的要求。隱患治理力度不夠，無法確保本質安全。
（三）管理原因
1、制度執行不力，“三違”行為屢禁不止。該石化分公司《固體廢棄物管理規定》、《污水管理規定》及《烷基化裝置操作規程》都明確規定，廢酸渣不允許排入含硫污水系統，應送出裝置綜合利用或拉運到工業渣場進行填埋處理。烷基化車間主任張某，作為車間第一安全負責人，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排入含硫污水系統。
2、安全監督不到位，不能有效扼止違章。安全員鎖某作為車間現場安全監督人員，對車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業視而不見，沒有認真履行監督職責，沒有對違章現象進行及時的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業者。
3、生產管理不到位，安全措施不能有效落實。車間主任協助施工單位進行污油回收時，在蒸汽往復泵抽油不上量，無法按原方案進行污油回收操作的情況下，既沒有對現場作業風險進行認真辨識，也沒有履行必要的審批手續，就現場變更工藝處理方案，并組織操作人員實施。同時，生產運行處作為廢油回收工作的審批單位，沒有按照“誰主管，誰負責”的原則，對含酸廢油回收處理過程中的安全措施提出明確的要求，對裝置處理現場只進行了簡單的現場檢查后，就批準了酸性廢油回收申請。
4、變更管理不到位，不能有效規避風險。在進行污油回收前，車間編制了處理方案，對存在風險進行辯識，并制訂了相應的防范措施。但在作業執行過程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容一7）底部抽油，在作業前沒有對變更方案存在的風險進行分析。
5、管理存在問題，安全責任制沒有落實。事故的發生，暴露出在安全管理上存在隱患，在員工培訓、隱患治理、制度執行等方面還存在不到位的現象，各級領導的安全生產責任制沒有真正落到實處，“安全第一”的思想還沒有深入腦海，對安全工作的責任感、危機感不夠，工作作風不夠扎實，導致各級領導在抓安全管理上標準不高，工作不細，要求不嚴。有些領導對安全工作還停留在一般性的開會布置、下發文件上，沒有將安全工作真正落實到基層。
三、事故性質及責任追究
（一）事故性質
經過調查、分析，事故調查組認定：“8•27”硫化氫中毒事故是一起重大責任事故。
（二）責任追究
這起事故共有9人受到行政處分。其中，1人給予行政撤職、開除廠籍、留廠察看一年處分，2人行政降級，3人行政記過，3人行政警告。受到行政處分的局級干部有2人，處級干部有3人。
四、整改措施
（一）加強生產組織和安全管理，汲取事故教訓，杜絕類似事故的發生。
1、開展安全生產整頓活動。從各級領導的安全意識、安全責任、安全管理、制度執行以及安全措施、隱患治理等各個環節進行整頓，進一步加強對安全生產的領導，強化安全生產管理，認真落實“安全第一，預防為主”的安全生產方針，搞好下一步安全生產工作。
2、開展“增強責任，嚴格紀律，完善制度，夯實基礎”的主題教育活動。教育全體員工吸取事故教訓，結合本單位、本崗位實際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對存在的問題，制定整改措施，徹底扭轉安全生產的被動局面。
3、完善原有H2S吸收塔系統。對含硫污水觀察井進行封閉，將含硫污水管線中的氣體引入H2S吸收塔，利用堿液進行吸收。同時，開展新的H2S吸收塔設計施工工作，對所有進入含硫污水系統的污水進行清理，減少含硫污水外排量。
4、完善含硫污水系統的H2S氣體監測系統。在容易發生泄漏的部位安裝H2S報警儀，對含硫污水系統的H2S進行監測。
5、加強對含硫污水系統的管理，做到含硫污水的有序排放。組織對含硫污水系統進行檢查，凡與含硫污水系統相連的酸性物料管線，全部加堵盲板，嚴禁強酸介質進入含硫污水系統。
6、完善各項規章制度，組織對員工進行安全培訓。加強對含硫污水的排放管理和報廢、停用裝置的安全環保管理。
（二）提高員工安全技能，完善HSE管理體系，強化規章制度的執行，狠反“三違”行為，消除安全環保隱患。
1、堅持以人為本抓管理，強化教育培訓考核，用先進文化引領安全生產工作，全面提高員工安全意識和安全技能水平，確保人的可靠。
一是該公司堅持“以人為本”抓管理不動搖，扎實推進企業安全文化建設。大力倡導“熱愛生活、珍愛生命、．關愛健康”的文化理念，創新管理辦法，將傳統管理辦法與現代管理手段有機結合，用先進的理念拓展思路、指導實踐。
二是進一步加強員工作培訓考核，提高員工素質。“基礎不牢，地動山搖”，班組是生產的基礎單位，通過廣泛的多種形式的培訓，提高生產一線員工的總體安全素質。分級組織培訓，分級考核檢查，使培訓考核多種手段并駕齊驅，逐步實現經常化、規范化、標準化。加強員工應知應會的培訓和考核，開展“雙百培訓上崗”活動，以激發員工自主學習安全知識、掌握安全技能的積極性，不斷提高全員的安全素質，逐步達到員工技能可靠。
三是進一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業卡”制度，賦予員工安全的權利，使每一位員工時刻自覺關注自身和他人的安全、健康，自覺遵守制度和規程，約束自身行為，保障自己、他人和企業的安全，確保員工行為可靠。
2、堅持完善管理制度，落實“誰主管、誰負責”和“一崗一責”、 “一職一責”，全面實現管理可靠。
一是該公司將“誰主管、誰負責”的安全管理理念落實到生產運行、設備檢修、工程建設、物資供應等各項生產經營活動中去。嚴格按照“方向比效率更重要，計劃比實施更重要，安全比進度更重要，質量比成本更重要”的原則，狠抓落實，真正樹立起“誰主管，誰負責”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。
二是通過修訂完善管理制度，規范和簡化流程，使管理制度可靠。按照“理順流程、簡化管理、弱化權利、強化監督”的要求，進一步理順和優化管理流程，有效規范員工的行為，幫助員工養成良好的作風和習慣。要按照制度和標準兩種形式對現行安全管理制度進行完善修訂，以基層車間為單元，以崗位為落腳點，針對各裝置特點，結合生產過程各類人員職責分工，分層次制訂各個環節的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標準，規范檢查內容，實現安全標準化管理。
三是加大制度執行力度，使制度執行可靠。各級領導帶頭履行對員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰也不能凌駕于制度之上。執行制度要求嚴之又嚴，誰也不能越雷池一步。同時，牢固樹立實事求是的工作作風，嚴肅事故管理，重點從險情和未遂事故抓起，嚴格落實責任追究。對待違章，采用“零寬容”的態度。堅持“誰主管、誰負責”的原則，建立車間領導、技術員安全定點聯系關鍵機組和要害設備制度，逐級簽訂安全合同，逐級提出安全承諾，接受員工監督。
3、持續改進HSE管理體系，全面提高健康安全環保管理水平。改進健康、安全、環保管理體系建設和運行中存在的不規范、兩張皮現象，實現管理升級，從傳統的狀態管理向系統的過程管理轉變，將員工體系意識、體系理解、體系能力與體系建設緊密結合起來。加強領導干部、專業管理人員對體系的學習、理解，使各級管理人員以身作則，帶頭自覺遵守和嚴格執行程序文件，按體系要求開展工作。通過全員、全方位的努力，達到領導理念可靠、制度可靠、執行可靠，監督隊伍素質提高，管理體系有效運行。
4、強化管理，加大安全環保隱患治理投入，實現技術裝備的可靠。結合企業實際，進一步增強責任感和緊迫感，把隱患治理作為搞好安全環保工作的一項重要任務。對查出的隱患和問題，要及時采取監控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時整改不了的要排出計劃限期整改，對嚴重威脅生產安全又確實整改不了的，寧可停產也不能帶病運行。對新上項目和改擴建項目，嚴格執行“三同時”制度，防止留下新的隱患，并嚴格防止設備超期服役和報廢再用，提高安全技術與裝備保障能力。把保障員工身體健康、保證安全生產和保護環境當作企業的重要職責來抓，把安全環保要求不折不扣地落實到企業生產經營的各個環節和每一個崗位，切實提高本質安全水平。
5、完善和細化各類應急預案，不斷提高應對突發事件和重大事故的防范能力。組織各單位對已編寫的應急救援預案進行細化完善，使其更具可操作性。尤其對涉及周邊居民，影響周邊環境的應急預案進一步細化，完善地企聯動的防范措施，積極與地方政府協調定期演練，提高事故應急處理能力。在檢維修、工程項目建設、重大事故的處理中做到“五共”（制度共制定、風險共辨識、措施共落實、作業共監督、責任共追究），共同組織開展現場聯合檢查，共同處罰違章現象，共同治理環保隱患，共同維護和建設安全生產的長效機制。