一、事故發生單位概況
獻縣城東冀中建筑器材廠位于獻縣河城街鎮小屯村，2001年建立，法定代表人孫寶同（身份證號：132924194811242214），為個體經營戶，經營范圍為灰鑄鐵件、扣件、建筑儀器，安全網加工銷售租賃。該廠主要生產建筑鋼管腳手架，現有職工70余人。
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生部位簡述。
沖天爐為獻縣城東冀中建筑器材廠主要生產設備之一，該沖天爐自2003年開始使用，其產生的煙氣中含有大量的灰塵，不符合環保要求。按當地環保部門要求，該廠在沖天爐頂部加裝了爐頂噴淋式除塵器，該除塵器為濕法除塵器，約3米高。沖天爐頂部通過一個直梯連接到除塵器口，通過兩臺水泵加壓將集水坑的水送到爐頂除塵器經噴嘴噴出除塵，污水匯集到除塵器下部集水槽經除塵器底部的下水管回流至集水坑。該除塵器于2011年冬季安裝，安裝后曾多次因循環水中帶有大量灰渣雜質導致噴頭堵塞。2012年入冬以來，除塵器噴頭經常堵塞，無法噴淋。因企業內部實行承包作業，大爐工王金鵬承包了沖天爐冶煉環節生產作業，并多次對除塵器內水管進行疏通作業。
（二）事故發生經過。
2012年12月23日上午10時左右，獻縣城東冀中建筑器材廠內沖天爐開始點火烘爐。13時左右，王金鵬在烘爐完成后準備開工，因爐頂噴淋式除塵器水管噴頭堵塞無法噴淋除塵，王金鵬用濕毛巾捂住口鼻，進入爐頂除塵器內部，敲打除塵器內水管進行疏通作業。在沖天爐旁正在配料的劉俊堂發現王金鵬進入除塵器中幾分鐘都沒有出來，且聽不到作業時的敲擊聲，隨即向王金鵬喊話也未聽及回聲，意識到可能出事了，立即趕往辦公室報告廠長孫寶同。孫寶同立即撥打110、119、120請求救援。期間，在現場工作的爐工王金影（王金鵬堂弟，與王金鵬在一起工作）及該廠零雜工趙萬宏也意識到王金鵬可能出事了，就先后順著梯子爬上爐頂，進入除塵器內部進行施救，由于除塵器內部聚集高濃度的一氧化碳，兩人也因一氧化碳中毒昏迷被困在除塵器內。聞訊趕到現場的孫寶同阻止了其他人的盲目施救行動，并指揮現場員工，用蘸水的被褥、大衣和沙子把爐內焦炭熄滅。消防車及救護車也相繼趕到現場。因消防車云梯高度不夠，孫寶同找來吊車，消防人員配備空氣呼吸器進入除塵器內，用繩索將被困人員捆住由吊車將人救出。
（三）事故應急處置情況。
王金鵬、王金影、趙萬紅等三人被救出后，陸續被送往獻縣醫院搶救。獻縣政府接到事故報告后，立即啟動了生產安全事故應急預案，主管副縣長彭春河第一時間趕赴現場，參與指揮救援，并指示獻縣人民醫院不惜一切代價搶救傷員。由于中毒較深，經搶救無效，三名傷者分別于當日15時10分、15時40分和17時相繼死亡。滄州市安全監管局接到事故報告后，值班領導帶領有關工作人員立即趕到事故現場了解情況指導工作。
（四）事故發生后采取措施。
事故發生次日，獻縣政府召開了全縣安全生產大檢查緊急會議，要求各鄉鎮各部門按照會議要求，按照“屬地管理”原則，抽調骨干力量采取分組包片、全面排查、聯合執法的方式，深入開展安全生產大檢查、大整治行動。一是全部瑪鋼企業全部停產整頓，待驗收合格再生產；二是由安監、質監兩部門的班子成員帶隊組成了11個督導組，分包鄉鎮，對鄉鎮的大檢查工作進行督導，及時掌握各鄉鎮和部門的工作進展情況；三是針對瑪鋼鑄造特色產業數量多、基礎設施差、規模大小不一、人員素質參差不齊的特點，責成獻縣安監局邀請省級專家為全縣各鄉鎮主管副職、安監站長和扣件瑪鋼企業負責人240余人進行了為期2天的安全培訓，進一步提高企業負責人和安全管理人員的安全管理水平和安全意識。
三、事故原因
（一）直接原因。
大爐工王金鵬未采取有效的防護措施，冒險進入含有一氧化碳場所進行作業，導致一氧化碳中毒，是事故發生的直接原因；爐工王金影、零雜工趙萬宏兩人未采取任何防護措施，盲目進入除塵器內施救，是導致事故擴大的主要原因。
（二）間接原因。
1.獻縣城東冀中建筑器材廠安全管理混亂。一是未按規定對從業人員進行安全教育培訓，員工入廠未經“三級安全教育”，主要負責人未取得安全資格證書；二是未建立健全安全管理制度、安全操作規程，未對危險作業實行作業票制度,從業人員不清楚崗位的危險因素；三是安全投入不足，未配置一氧化碳檢測設備和防護設備，致使事故發生后，工人不能正確施救從而因盲目施救造成事故擴大；四是未建立隱患排查制度，未定期開展隱患排查工作，沖天爐直梯無護籠，除塵用水無過濾環節，導致水管噴頭易堵塞等隱患不能被及時整改；五是生產管理混亂，企業內部將各工序簡單的承包給個人，未簽訂安全承包協議，致使承包人員各自為政、各行其是。
2.獻縣河城街鎮政府安監站安全檢查流于形式。檢查停留在口頭告知和簡單復查，致使事故隱患長期存在。
（三）事故性質。
事故調查組通過對事故經過的調查和原因分析，認定獻縣城東建筑器材廠“12?23”一氧化碳中毒事故該是一起因違章冒險作業、施救不當造成的較大生產安全責任事故。
四、對事故責任單位及責任人員的處理建議
（一）對企業內部人員的處理建議。
1.王金鵬，獻縣城東冀中建筑器材廠爐工，廠區沖天爐工序承包人。在未采取任何有效措施的情況下進入含有一氧化碳的除塵器，導致中毒事故的發生，對事故的發生負有直接責任。鑒于其本人在事故中死亡，建議不再對其追究責任。
2.王金影，獻縣城東冀中建筑器材廠爐工。在事故發生后，由于施救不當，造成自己中毒被困，導致事故擴大。鑒于其本人在事故中死亡，建議不再對其追究責任。
3.趙萬宏，獻縣城東冀中建筑器材廠雜工。在事故發生后，由于施救不當，造成自己中毒被困，導致事故擴大。鑒于其本人在事故中死亡，建議不再對其追究責任。
4.孫寶同，獻縣城東冀中建筑器材廠廠長，法定代表人，企業安全生產第一責任人，未依法建立健全安全生產責任制，未組織制定本單位安全管理制度、安全操作規程，未及時消除事故隱患，未制定并實施事故應急預案，未取得主要負責人培訓資格證書，不具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力，對本次事故負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項規定，建議由滄州市安全監管局對其處2011年年收入40%的罰款，計2萬元。涉嫌重大責任事故罪，依據《刑法》第134條規定，建議移送司法機關依法追究其刑事責任。
（二）建議給予黨政紀處分的人員。
5.郎桂慶，河城街鎮政府負責工業經濟運行的工作人員，2005年起負責此項工作。作為河城街鎮主管工業的管理人員，對本轄區內工業企業安全生產管理流于形式，未嚴格落實“一崗雙責”制度，在工作中存在失職行為，對本次事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第4條第1項規定，建議給予其記大過處分。
6.王福恩，獻縣河城街鎮安監站站長，2012年年初任職。作為河城街鎮安全生產工作管理人員，未到事故企業進行過檢查，致使事故企業存在的如從業人員未培訓上崗作業、主要負責人未取得安全資格證書、企業內未配備安全防護器材沖天爐直梯無護籠等安全隱患始終不能整改，也未將上級安全生產相關文件及時傳達、落實至企業，安監站內無職責分工，履行監管職責不到位，對本次事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第4條第1項規定，建議給予其記大過處分。
7.付華，獻縣河城街鎮人大主席，2010年8月任現職，分管鎮人大、企業、統計工作。作為河城街鎮主管安全生產工作的領導，安全監管不到位，對此次事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第4條第1項規定，建議給予其記過處分。
8.高良義，獻縣河城街鎮鎮長，2011年10月起任現職。作為河街鎮安全生產第一責任人，對本轄區內安全監管不到位、安全隱患得不到整改負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第4條第1項規定，建議給予其警告處分。
（三）對事故責任單位的處理建議。
獻縣城東冀中建筑器材廠。未配備專職或兼職的安全管理人員，未對從業人員進行安全培訓教育，對煤氣設備未采取有效防護措施，未向從業人員告知作業場所存在的危險因素、防范措施和事故應急措施，未向從業人員提供符合國家標準的勞動防護用品，對事故的發生負有責任。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第15條第1項規定，建議由滄州市安全監管局對其給予罰款20萬元的行政處罰。
獻縣人民政府。貫徹執行安全生產領域“打非治違”專項行動及兩節、兩會期間百日安全專項整治行動不力，對本次事故的發生負有責任。建議責令獻縣人民政府向滄州市人民政府作出深刻檢查。
五、事故防范和整改措施
1.獻縣城東冀中建筑器材廠要建立健全安全生產責任制。根據自身實際情況制定行之有效的安全管理制度、安全操作規程、應急救援預案、隱患排查治理制度等各項規章制度；要加大安全設施設備的投入，對有較大危險因素的部位設置明顯的安全警示標志，并采取有效的安全防護措施；要如實向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急救援措施，并定期組織員工進行演練；
2. 獻縣城東冀中建筑器材廠要配備專職或兼職安全管理人員對企業安全生產狀況進行日常監管；企業負責人進一步提高安全意識，在工人上崗前進行三級安全教育培訓，并制定培訓計劃，定期對工人進行安全教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識；
3.獻縣人民政府要根據瑪鋼企業內存在的煤氣發生爐開展一次專項活動，重點檢查煤氣生產、使用單位煤氣檢測及防護設施（報警器、呼吸器等），煤氣操作人員的培訓取證工作；督促企業設立專職或兼職的技術人員負責本單位的煤氣安全管理工作，編制應急救援預案并加強演練；
4.獻縣人民政府要進一步明確各部門之間的工作分工，分清責任，杜絕監管的盲區；汲取此次事故教訓，在全縣范圍內開展一次針對加強瑪鋼行業的安全大檢查，并做到舉一反三，防止各類事故的發生。