1事故經過

　　1994年7月30日，某潤滑油公司的潤滑脂裝置進行并完成了940729批號鋰基脂生產。按操作標準規定，皂化釜中物料輸送完畢后應關閉皂化釜釜底閥，但7月30日的操作中未關該閥。

　　8月1日進行940801批號鋰基脂生產。當天完成了加料、升溫、皂化、脫水等項工作。按操作標準規定，在加料前應檢查皂化釜釜底閥是否關閉，但在8月1日的操作中未對釜底閥的關閉狀況進行檢查確認。

　　8月2日上午繼續升溫，13時15分，操作人員進行急冷操作準備，向調脂釜加急冷油和添加劑，清掃皂化釜后的泵出口至調脂釜入口的管線。13時20分組長黃××在未檢查釜底閥的情況下進行掃線。由于違章操作，皂化釜內油料發生突沸，溫度在200℃以上的油料夾帶油氣，掀開釜蓋沖向房頂并向四處飛濺，使在場的7名職工全部被燙傷。由于噴濺在地面上的高溫油料使地面發滑，傷員無法行走，只得爬行撤離現場，致使傷員的手、臂、腳、腿、臀等部位再次受到嚴重燙傷。

　　2事故原因分析

　　（1）事故原因是違反操作規程，皂化釜釜底閥在加料時未關閉（按規定應關閉），掃線前又未檢查，掃線時壓縮空氣將含水原料反吹入皂化釜而引起突沸。

　　由于皂化釜釜底閥未關閉，在加料時含水的原料通過釜底閥進入釜底閥下面的管線中。在吹掃皂化釜后面的泵出口至調脂釜的管線時，掃線的壓縮空氣（1MPa）又將含水的原料經未關閉的釜底閥反吹入皂化釜。熱的皂化釜內油料使原料中的水分氣化，體積迅速膨脹，加上壓縮空氣的吹入而發生突沸。

　　（2）事故發生后造成燙傷加重的另一個原因是勞動保護用品穿戴不符合要求，如部分職工穿工作服不符合要求，特別是有1人穿拖鞋上崗，2人穿涼鞋上崗。

　　（3）皂化釜釜底閥按規定在加料前應關閉，掃線前要檢查確認，但直到事故發生，該閥門一直處于半開狀態，無人檢查、無人發現，這是造成事故的直接原因。

　　3事故教訓

　　（1）將潤滑脂循環管線與皂化后油料輸送管線分開。

　　（2）嚴格執行皂化釜及皂化后油料輸送管線清洗規定。

　　（3）掃線前要嚴格檢查釜底閥，并實行掛牌操作。

　　（4）加強勞動保護用品穿戴的管理。