一、事故經過

　　1994年6月27日2時30分，靖遠電廠鍋爐1號爐乙側撈渣機后滾筒齒殼運行中拉裂，于是關閉乙側冷灰斗關斷門、撈渣機停運檢修，于29日1時40分分修復且試運正常。1時50分鍋爐分場值班人員、主任工程師賈×（男，31歲），通知除灰人員王×（男，20），進行放灰渣操作，王提出快下班了，讓下班進行，賈說：把一扇關斷門開上一條小縫，讓灰渣慢慢流，不影響交接班。王×即去操作室操作（操作室四周封閉不嚴，且距關斷門公約3M），當王×把2號、3號關斷門全開后，撈渣機槽體內水汽大量外溢，約0.5min，賈不見王從操作室出來，隨即將工作服包住頸部向操作室沖去，此時大量紅灰、熱焦從全開的2、3號關斷門內向槽體傾瀉，使大量熱水、蒸汽溢出，頓時撈渣機四周灰和熱氣彌漫，待可見度恢復時，賈×、王×已從操作室出來，但均被冷灰斗內冒出的高溫蒸汽燙傷。經送醫院診斷：賈×為1度燙傷，燙傷面積為85%；王×為1度燙傷，燙傷面積90%。構成兩人重傷。

　　二、事故原因

　　（1）1號爐撈渣機制造、安裝方面存在一定問題，經常出現脫軌、斷裂、刮板傾斜、扭曲以及液壓機構卡澀故障；檢修人員對撈渣機經常發生的故障原因不清，檢修質量較差，定期維護工作不認真，致使撈渣機經常發生故障，因撈渣機停運時間長，造成爐內灰渣大量堆積，埋下了不安全隱患。

　　（2）靖遠電廠對撈渣機頻繁故障及曾發生過的嚴重危及人身安全現象沒有認真分析，嚴肅對待，如操作室布局不合理、四周封閉不嚴、現場地溝蓋板不全等對人身安全構成嚴重威脅的問題，未能按照省局“六查”要求認真制定防范措施。

　　（3）安全意識不強，自我保護能力差，有違章作業現象。鍋爐分場主任工程師賈×，雖積極主動組織放灰工作，但沒有采取相應安全措施，沒有通過正常的生產指揮系統下達命令，違反交接班過程中不進行操作的規定，違章指揮。鍋爐運行三班除灰人員王×，安全意識淡薄，操作中未按要求操作，誤將2、3號關斷門全開，致使灰渣汽水大量外溢是此次事故的直接原因。

　　（4）除灰人員著裝不符合規程規定，帽子、手套、雨靴等穿戴不全。

　　三、暴露出的問題

　　（1）對設備制造安裝缺陷重視不夠，經常在運行中出現故障的設備沒有及進修理。

　　（2）檢修人員技術素質低，對發生故障原因不清、檢修質量差，維護工作不認真，導致經常發生故障，給事故埋下了隱患。

　　（3）安全管理工作不到位，對嚴重威脅作業人員人身安全的防護設施不重視。

　　（4）有違章指揮，作業人員安全意識不強，自我保護能力差。

　　（5）安全意識淡薄，違章操作，違反規程第31條規定，作業人員的著裝不符合要求。

　　四、防范措施

　　（1）把住進貨與安裝質量關，對制造質量低劣的產品和安裝質量不合格的設備拒絕驗收。

　　（2）加強生產知識、檢修技術的培訓工作，提高各生產崗位人員的業務技術水平。鍋爐除灰渣工作應由經過專門培訓的、有經驗人員擔任，同時作業時做好監護。

　　（3）嚴格執行六查制度。對生產現場，操作控制室的隱患要按規程要求整改。

　　（4）提高各級領導和工作人員安全技術素質。嚴肅認真的執行規程中的各項條款。杜絕違章操作、違章指揮。工作人員要對國家財產和自己的生命負責，要堅決禁止違章指揮行為。

　　（5）遵守《安規》中關于出灰時工作人員應戴手套、穿防燙傷工作服和穿長筒靴，并將褲腳套在靴外面的要求。增強自我防護意識和能力。

　　（6）認真落實事故現場會中關于撈渣機操作檢修等一系列措施，確保工作人員的人身安全。