2007年2月9日，我市明信鐵合金冶煉有限公司發(fā)生一起重大灼傷事故，造成9人灼傷，其中，4人深度灼傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約10萬(wàn)元�，F(xiàn)將本次事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

    一、事故經(jīng)過(guò)

    1、事故概述

    2007年2月9日15時(shí)10分，位于漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)明信鐵合金冶煉有限公司2號(hào)冶煉爐發(fā)生噴料事故，將正在作業(yè)的8名工人、1名主管生產(chǎn)副廠長(zhǎng)灼傷。事故發(fā)生后，公司立即將傷員送往市中心醫(yī)院搶救治療。副市長(zhǎng)鄒明等領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)日到醫(yī)院看望傷員，并對(duì)傷員的救治和本次事故的調(diào)查處理做了指示。成立了以安監(jiān)、工會(huì)、經(jīng)委等有關(guān)部門(mén)組成的事故調(diào)查組，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察和對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，查清了導(dǎo)致事故的原因，分析了事故責(zé)任，提出了處理意見(jiàn)和改進(jìn)措施。

    2、現(xiàn)場(chǎng)勘察

    明信鐵合金冶煉有限公司是五里鋼廠于2003年通過(guò)招商引資引入的私營(yíng)企業(yè)，注冊(cè)資本100萬(wàn)元，從業(yè)人員230人,主要生產(chǎn)硅錳合金。生產(chǎn)車(chē)間位于鋼廠東側(cè)，占地面積約4000平方米，車(chē)間設(shè)2臺(tái)6300千伏安礦熱爐，由湖南省湘鄉(xiāng)（縣）市鐵合金廠工程技術(shù)人員李鐵鋼設(shè)計(jì)，爐高約10米，上小下大，呈斗型，分為二層，下層出鐵（渣），上層為加料和電熱設(shè)備層，爐子四周設(shè)6個(gè)加料口，3大3小，相間設(shè)置，大口面積為0.5×0.5米的正方形，周?chē)鸀槠脚_(tái)，爐外壁與平臺(tái)連為一體，平臺(tái)長(zhǎng)40米，寬約20米（2臺(tái)爐子共用），1、2號(hào)爐并列。當(dāng)日下午3時(shí)10分，生產(chǎn)人員在平臺(tái)上往2號(hào)爐內(nèi)加料，高溫氣體伴隨焦炭顆粒從加料口突然噴出，將加料人員灼傷，傷者位于爐子南側(cè)，距加料口距離1—3米。傷者頭部、手、和身體下端傷勢(shì)較重，4人臉部深度灼傷。

    3、工藝流程

    安康市明信鐵合金冶煉有限公司主要生產(chǎn)硅錳合金，其工藝流程是將礦石和焦炭破碎、篩分，大小如板粟狀，焦炭占總量的20%。伴和后送進(jìn)爐加溫，至1300度以上，原礦開(kāi)始融化，經(jīng)過(guò)一系列化學(xué)反應(yīng)、鐵水與廢渣從一層流出，進(jìn)行鐵水與礦渣分離、鑄成產(chǎn)品。包裝入庫(kù)。每爐出鐵6噸，每班出鐵18噸左右。2006年完成產(chǎn)值1.5億元。

    二、事故原因分析

    1、2月上旬，我市普降中雨，堆積如山的礦石，吸入了大量的水份，使礦石的含水量偏高；公司使用進(jìn)口礦石，其特點(diǎn)是品位高，但顆粒較細(xì)小，透氣性不好。在正常情況下，當(dāng)?shù)V石在爐堂融為鐵水時(shí)，會(huì)形成一定的空間，上層礦石往下塌落，高溫氣體會(huì)從爐子頂部釋放而不會(huì)從加料口噴出。當(dāng)?shù)V石含水量增加，透氣性差時(shí)，礦石遇高溫進(jìn)行劇烈化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生大量高溫氣體得不到從頂部正常釋放或頂部通道被阻塞時(shí)，只能從加料口噴發(fā)。礦石含水量過(guò)高，透氣性不好，是導(dǎo)致事故的直接原因。

    2、爐子頂部有冷卻電器設(shè)備水管，10天前就發(fā)現(xiàn)漏水，所漏水份進(jìn)入礦石中，進(jìn)一步增加了礦石的含水量，也是導(dǎo)致事故的原因之一。

    3、湖南省湘鄉(xiāng)鐵合金廠是一家鐵合金生產(chǎn)企業(yè)，不具備設(shè)計(jì)鐵合金冶煉爐資質(zhì)，在設(shè)計(jì)上存在明顯的安全缺陷，沒(méi)有考慮安全防噴料設(shè)計(jì),作業(yè)平面也沒(méi)有安全通道和安全屏蔽保護(hù)等設(shè)施。

    4、管理上，安全管理責(zé)任不到位,企業(yè)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),未按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品,無(wú)安全防護(hù)設(shè)施,未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn),工人安全意識(shí)不高，沒(méi)有持證安全員，沒(méi)有安全會(huì)議記錄，職工多次反映冷卻水管漏水，沒(méi)有引取廠領(lǐng)導(dǎo)足夠重視,未及時(shí)消除事故隱患.

導(dǎo)致本次事故的發(fā)生是上述多種原因所致。

    三、事故責(zé)任

    本次事故是一起企業(yè)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的責(zé)任事故。

    四、事故處理意見(jiàn)

    １、安康市明信鐵合金冶煉有限公司原廠長(zhǎng)（主要負(fù)責(zé)人）李建明和現(xiàn)任（2007年1月22日上任）經(jīng)理何琦，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未采取措施及時(shí)消除事故隱患，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，鑒于李建明在事故救援中能積極主動(dòng)，組織人員搶救得力,沒(méi)有因搶救不及時(shí)而造成傷員死亡，同時(shí)積極組織實(shí)施隱患整改，免于處分。建議陜西中泰實(shí)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司免去何琦經(jīng)理職務(wù)，并給予一定經(jīng)濟(jì)處罰。處罰結(jié)果書(shū)面報(bào)行業(yè)主管部門(mén)安康市經(jīng)委和安康市安監(jiān)局備案。

    ２、安康市明信鐵合金冶煉有限公司主管安全生產(chǎn)工作的副廠長(zhǎng)趙永忠，未認(rèn)真履行本職工作職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任未落實(shí)，未采取措施及時(shí)消除事故隱患，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議陜西中泰實(shí)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司免去副廠長(zhǎng)職務(wù)，并給予一定經(jīng)濟(jì)處罰。處罰結(jié)果書(shū)面報(bào)行業(yè)主管部門(mén)安康市經(jīng)委和安康市安監(jiān)局備案。

    3、責(zé)令安康市明信鐵合金冶煉有限公司就本次事故向市經(jīng)委和市安監(jiān)局寫(xiě)出深刻檢查。

    4、安康市明信鐵合金冶煉有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力，安全管理松懈，無(wú)安全防護(hù)設(shè)施，個(gè)人防護(hù)不全，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第81條，第82條第3、第4款，第83條第7款，給予經(jīng)濟(jì)處罰。

    五、整改措施

    1、陜西中泰實(shí)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司對(duì)明信公司監(jiān)管不力，存在失察失職問(wèn)題，陜西中泰實(shí)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)下屬公司的監(jiān)督和管理。

    2、安康市明信鐵合金冶煉有限公司要深刻吸取和認(rèn)真總結(jié)本起事故教訓(xùn)，采取得力措施，徹底消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識(shí)，增加安全防護(hù)設(shè)施，改善職工勞動(dòng)條件，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定配齊職工個(gè)人防護(hù)用品并督促佩帶；要加強(qiáng)安全管理，切實(shí)履行管理職責(zé)，增加安全管理人員，配備持證安全員，加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，保證每班有安全員跟班作業(yè)；聘請(qǐng)有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位對(duì)冶煉爐進(jìn)行改進(jìn)，使其符合安全規(guī)范。

    3、市國(guó)資委（經(jīng)委）要認(rèn)真總結(jié)冶煉企業(yè)近幾年發(fā)生的三起事故，認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全監(jiān)管，對(duì)各冶煉企業(yè)進(jìn)行全面安全檢查，排查隱患，狠抓整改，同時(shí)要組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，對(duì)工藝流程，配料標(biāo)準(zhǔn)，投料計(jì)量等生產(chǎn)技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行研究改進(jìn)，嚴(yán)格按生產(chǎn)工藝流程規(guī)范，指導(dǎo)各冶煉企業(yè)規(guī)范生產(chǎn)，確保生產(chǎn)安全，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。