事故經(jīng)過：電解車間主任帶領4名職工檢修第一組二效蒸發(fā)器的過料液壓閥。21時30分，當他們將閥門螺栓全部卸開，用工具撬下閥門時，管內(nèi)尚存有0.1～0.2Mpa的壓力將殘留堿液壓出，灼傷在場的5人，其中1名工人的面、四肢、腹背部均被灼傷，2～3度灼傷面積占37%，其他四人輕傷。

　　原因分析：（1）車間主任等5名檢修人員違反化工部制定的《隔膜法制燒堿生產(chǎn)安全技術規(guī)定》關于“檢修堿蒸發(fā)罐及堿管道時，應先泄壓，切斷物質來源，將罐內(nèi)物料沖洗干凈，然后進行檢修”的規(guī)定，在檢修過料液壓閥前，未將二次蒸汽壓力泄盡，未將管內(nèi)的殘余堿液放凈，也未對管線進行清洗，便盲目拆卸閥門；

　　（2）檢修人員將閥門和管道間的連接全部拆除，未保留1只，以防閥門撬下后，大量物料噴出；

　　（3）檢修人員違反化工部頒發(fā)的《化工企業(yè)通用工種安全操作規(guī)程》關于“從事酸、堿危險液體設備、管道、閥門修理時，特別注意面部、眼的防護，并戴橡膠手套等以防燒傷，……”的規(guī)定，在換堿液管線閥門時，未佩帶必要的防護用具；

　　（4）車間主任違章指揮，作業(yè)人員違章作業(yè)。

　　教訓：（1）嚴格執(zhí)行化工部頒發(fā)的有關腐蝕性物料的設備、管道安全檢修的規(guī)定；

　　（2）各級領導和職能部門應在各自的工作范圍內(nèi)，對實現(xiàn)安全生產(chǎn)負責；

　　（3）加強全廠干部、工人的安全思想和安全技術教育，使廣大職工自覺遵章守紀的現(xiàn)象。